梁曉燕，林蓓蕾，李亞珂，劉 岡，高 娜，崔鑫龍，趙曉盼

《中國心血管病報告2015》指出，農(nóng)村居民死因中腦卒中占第1位，城市居民死因中腦卒中占第2位,其高致殘率以及存活后不同程度的功能障礙給病人身體和心理造成了巨大的負面影響[1-2]。腦卒中病程長、癥狀重，給病人及家庭帶來沉重的經(jīng)濟及精神負擔(dān)，嚴(yán)重影響病人長期生活和工作質(zhì)量。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是對異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性應(yīng)激事件或情境的延遲或延長反應(yīng)，特征性癥狀為反復(fù)重現(xiàn)精神創(chuàng)傷事件,努力回避易使人聯(lián)想到創(chuàng)傷的活動和情境,警覺程度增高共3個方面,并會引發(fā)一系列的思維、情感、行為和生理等改變[3-6]。據(jù)研究顯示腦卒中后發(fā)生PTSD較常見[7-8]，但國內(nèi)對于卒中后PTSD的研究報道較少。本研究對三門峽市住院腦卒中病人PTSD現(xiàn)狀進行分析，探討其影響因素，為今后進一步實施構(gòu)建具有地域特色的腦卒中病人行為和心理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象及樣本量 2018年9月—2019年2月在三門峽市某3所三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科便利抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首發(fā)符合第四屆全國腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②意識清楚能配合研究者；③無明顯認知、語言功能障礙者；④知情同意自愿參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下隙出血者；②嚴(yán)重認知、語言功能障礙者；③精神障礙者；④不愿配合本項研究者。樣本量根據(jù)項目5～10倍計算初步確定為100份，考慮20%無效問卷，最終確定樣本量為120份。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、性格類型等一般人口社會學(xué)資料、卒中合并疾病等相關(guān)資料和卒中痛苦程度自評[10]，共15個條目。

1.2.1.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀量表(PTSD Check-List-Civilian Version,PCL-C) 出自美國精神醫(yī)學(xué)會出版的精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版(DSM-Ⅳ)，是一種綜合性診斷工具，是目前診斷PTSD的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。楊曉云等[12]對PCL-C量表進行了修訂,包括反復(fù)創(chuàng)傷體驗、回避(麻木)、警覺性增高3個維度，17個條目，各條目按1～5分5級計分，其Cronbach′s α系數(shù)及重測信度均在0.90以上[13]。該量表的臨床醫(yī)學(xué)臨界值為38分,≥38分為陽性,<38分為陰性[14]，測量數(shù)據(jù)結(jié)果為陽性說明被調(diào)查者有明顯的PTSD癥狀。

1.2.1.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ) Feifel等[15]編制，用于評定病人對疾病這種“特定”生活事件的應(yīng)對特點，原量表有19個條目，中文版修訂為20個條目，各條目按1～4分4級計分，其中有8個條目需反向計分。面對、回避、屈服3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76，重測信度分別為0.64、0.85、0.67[16]。

1.2.1.4 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale，SSRS) 肖水源[17]編制，信效度良好。包括主觀支持、客觀支持、社會支持利用度3個維度共10個條目，得分越高社會支持度越好。

1.2.2 資料收集 統(tǒng)一培訓(xùn)3名調(diào)查員，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中病人進行面對面訪談式收集資料，征得病人同意后現(xiàn)場發(fā)放問卷并當(dāng)場回收。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用雙人錄入法，將數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0軟件。統(tǒng)計描述方法包括頻率、百分比、均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差；統(tǒng)計方法包括t檢驗、F檢驗、多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷120份，收回有效問卷110份，有效回收率為91.67%。有明顯PTSD癥狀的有40例。

2.1 腦卒中后PTSD病人的一般資料 40例有明顯PTSD癥狀,卒中10分痛苦自評分為8分及以上者占30%，其余性別、文化程度等見表1。

表1 腦卒中后PTSD病人的一般資料(n=40)

2.2 住院腦卒中病人PTSD總分及各維度得分 參與調(diào)研的110例腦卒中病人PCL-C得分17～64(33.55±10.97)分；由于PCL-C各維度包含的條目不同，因此應(yīng)用各維度均分除以相應(yīng)維度條目數(shù)即各維度條目均分進行維度間的比較。 PTSD癥狀的各維度得分由高到低的順序依次為警覺增高反應(yīng)、反復(fù)創(chuàng)傷體驗、回避反應(yīng)。具體見表2。

表2 腦卒中病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙各維度得分及條目均分情況 單位：分

2.3 住院腦卒中病人PTSD影響因素的多元線性回歸分析 以PCL-C總分為應(yīng)變量，性別、年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟收入、性格類型、婚姻狀況、每周鍛煉次數(shù)、卒中痛苦自評、面對、屈服、回避及社會支持得分共12個變量為自變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示腦卒中病人PTSD受其卒中痛苦自評、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式中回避和屈服得分、社會支持的影響，具體見表3。

表3 住院腦卒中病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 住院腦卒中病人PTSD癥狀較為常見 本次調(diào)查結(jié)果顯示，110例住院腦卒中病人PTSD癥狀明顯者占36.4%，這與Takeo等[18-20]的研究結(jié)果一致。分析各維度得分，卒中后的警覺性增高，表現(xiàn)為難以入睡或睡得不深，易激惹或易發(fā)怒，難以集中注意；反復(fù)的創(chuàng)傷體驗表現(xiàn)以回憶起創(chuàng)傷事件心情糟糕為主，可能與突發(fā)性的卒中為病人的心理帶來明顯刺激，以及病人身體各方面機能恢復(fù)緩慢給家庭帶來巨大經(jīng)濟負擔(dān)等有關(guān)；回避反應(yīng)主要表現(xiàn)為回憶創(chuàng)傷事件的重要部分時,感到有困難，可能與病人的神經(jīng)功能障礙癥狀有關(guān)，也可能與研究對象對其自身軀體恢復(fù)仍存在較大不確定性，部分尚未回歸家庭及社會等因素有關(guān)。

3.2 住院腦卒中病人PTSD影響因素分析

3.2.1 自覺痛苦加重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平 調(diào)查顯示卒中病人均有不同程度的痛苦體驗。在40例有明顯PTSD癥狀的病人中，痛苦較輕的病人僅占到了5%，其中得分為8分以上者有12例病人，占30%，表明腦卒中是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷體驗。因此，自覺卒中痛苦程度越嚴(yán)重極有可能使病人產(chǎn)生越多的創(chuàng)傷體驗和消極情緒，從而易發(fā)生PTSD。

3.2.2 消極應(yīng)對方式促使PTSD發(fā)生 應(yīng)對方式是先天遺傳傾向、環(huán)境和社會因素相互作用的結(jié)果，積極而有效的應(yīng)對疾病是一種改進病人生活質(zhì)量和疾病預(yù)后的重要途徑[21]。本調(diào)查結(jié)果顯示消極應(yīng)對方式促使PTSD發(fā)生。PTSD病人極易采取消極的方式，可能與腦卒中是一種高致殘率、高死亡率的疾病，病人在康復(fù)過程中需要承擔(dān)的經(jīng)濟和心理負擔(dān)較重，由此帶來的一系列生理、心理、社會應(yīng)對困難或應(yīng)對無助等問題有關(guān)。

3.2.3 社會支持水平高者發(fā)生PTSD率低 良好的社會支持有利于健康[17]。研究表明,社會支持和生理健康、精神健康和社會功能正性相關(guān)[22-23]?？陀^支持,如物質(zhì)上的直接援助、社會團體的存在和參與穩(wěn)定的婚姻家庭等;主觀支持,指個體在社會活動中感知到的受尊重、被支持、理解的情感體驗和滿意程度,與個體的主觀感受密切相關(guān)[24]。卒中病人的社會支持水平越高，其應(yīng)對卒中的信心和應(yīng)對方式越積極，感知到的社會支持水平越高，幸福感越強，越不易發(fā)生PTSD。

4 小結(jié)

盡管醫(yī)院內(nèi)治療、康復(fù)及多學(xué)科團隊人力資源等各種支持最為完善，但結(jié)果卻顯示住院腦卒中病人發(fā)生PTSD較為常見，其中自覺卒中痛苦程度越輕越不容易發(fā)生PTSD癥狀，積極應(yīng)對方式可減少PTSD的發(fā)生，社會支持系統(tǒng)是卒中后發(fā)生PTSD的重要影響因素?？梢姡渲泻驪TSD的發(fā)生和病人的主觀感受密切相關(guān)，更容易受自身心理等內(nèi)在因素的影響。因此，臨床護士在日常工作中可嘗試從改善腦卒中病人PTSD的角度出發(fā)，采用個體化的支持性措施對病人進行及時有效的心理調(diào)適和干預(yù)，調(diào)動病人治療疾病的積極性和自信心，促使病人身體各項功能穩(wěn)定持續(xù)康復(fù)，早日回歸家庭和社會，降低不良情緒對個人及家庭的長久影響。