周洪麗

肝硬化由多種病因引發(fā)，如病毒性肝炎、乙醇中毒等，臨床前瞻性研究報道，90%以上肝硬化病人會出現(xiàn)不同程度食管胃底靜脈曲張，其中首次食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致破裂出血(EVB)病人超過30%[1-2]。病人EVB癥狀易誘發(fā)肝腎綜合征、感染、腹腔積液等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅肝硬化病人生命健康和安全[3]。有研究報道中接近70%肝硬化病人因首次出血致死[4]。目前，臨床針對該狀況尚無顯著有效治療手段，所以探討相關(guān)危險因素、盡早實施干預(yù)至關(guān)重要[5]。本研究調(diào)查分析肝硬化病人首次EVB現(xiàn)狀及其危險因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2017年3月—2019年1月我院收治的307例肝硬化病人為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備肝硬化相關(guān)臨床癥狀且在我院確診；②入院經(jīng)胃鏡檢查首次確診有食管胃底靜脈曲張，符合2009年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會指南有關(guān)食管胃底靜脈曲張疾病標(biāo)準(zhǔn)[6]；③年齡≥18歲；④病人和家屬自愿參與本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患肝癌或其他消化道腫瘤；②患原發(fā)性血小板異常等血液系統(tǒng)疾??；③患肝外門靜脈高壓或非肝硬化引發(fā)的脾腫大；④患內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎或硬化治療史；⑤中途退出或資料不齊全[7]。將治療后未發(fā)生首次EVB的229例病人設(shè)為對照組，男138例，女91例；年齡<65歲187例，≥65歲42例；肝硬化病因：乙型肝炎136例，酒精性肝炎63例，自身免疫性肝炎19例，其他11例。將治療后首次出現(xiàn)EVB的78例病人設(shè)為觀察組，男46例，女32例；年齡<65歲59例，≥65歲19例；肝硬化病因：乙型肝炎48例，酒精性肝炎17例，自身免疫性肝炎6例，其他7例。

1.2 方法與指標(biāo)觀察 回顧性分析對照組和觀察組病人臨床資料、實驗室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，主要包括性別、年齡、肝硬化病因、凝血酶原時間、門靜脈主干內(nèi)徑、脾靜脈主干內(nèi)徑、脾臟厚度、肝功能Child-Pugh分級、失血量、食管靜脈曲張分級重度率、腹腔積液、紅色征、合并消化性潰瘍等因素的差異[8-9]。

肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：除門體分流、斷流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎、硬化治療或其他引起部位出血疾病外，病人具有長期酗酒史、病毒性肝炎、肝功能減退以及門靜脈高壓癥的臨床癥狀，或經(jīng)肝功能化驗、影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)異常、肝硬化、食管胃底靜脈曲張等癥狀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.00 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用單因素方差分析、兩獨(dú)立樣本t檢驗、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化病人首次EVB現(xiàn)狀分析 調(diào)查結(jié)果顯示，307例肝硬化病人中首次發(fā)生EVB的有78例，占25.41%。

2.2 兩組病人基本資料和EVB單因素比較分析 調(diào)查結(jié)果顯示，兩組病人是否飲酒、門靜脈主干內(nèi)徑、脾臟厚度、肝功能Child-Pugh分級、失血量、食管靜脈曲張分級重度率、腹腔積液、紅色征、合并消化性潰瘍、抗生素使用因素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人基本資料和EVB單因素比較分析

2.3 兩組病人EVB多元Logistic回歸因素分析 多元Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：飲酒史(OR=1.912)、門靜脈主干內(nèi)徑(OR=2.760)、肝功能Child-Pugh分級(OR=2.375)、失血量(OR=3.682)、食管靜脈曲張分級重度率(OR=5.013)、紅色征(OR=2.704)為肝硬化病人首次EVB獨(dú)立危險因素。見表2。

表2 兩組病人EVB多元Logistic回歸因素分析

3 討論

3.1 肝硬化病人飲酒史和失血量對EVB狀況的影響 本研究結(jié)果顯示，飲酒史(OR=1.912)是肝硬化病人EVB發(fā)生的獨(dú)立危險因素，這與周林峰等[10]研究結(jié)果一致。分析原因[11-12]：長期過量飲酒與肝儲備功能以及肝臟合成功能一定程度呈負(fù)相關(guān)，脾臟破壞增加，進(jìn)一步導(dǎo)致血小板、外周細(xì)胞、凝血因子等降低，甚至伴隨缺血性梗死，機(jī)體凝血機(jī)制和免疫力下降，出現(xiàn)萎縮或機(jī)化，血漿蛋白等機(jī)體合成所需各種酶活性下降，例如腸道血管、腸黏膜通透性增加，減弱腸黏膜屏障功能，更易發(fā)生感染、增加出血風(fēng)險。同時相關(guān)文獻(xiàn)指出，脾臟損傷致使門靜脈血流迅速減少，從而降低門靜脈壓力，產(chǎn)生不可逆的肝細(xì)胞功能退化及門靜脈高壓癥，加之肝硬化病程延長，極易引發(fā)出血[13]。此外，臨床研究指出，失血量與肝臟受損程度、破裂出血傾向密切相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，失血量>500 mL(OR=3.682)提高EVB發(fā)生風(fēng)險(P<0.05)。究其原因肝硬化病人首次EVB與凝血功能異常聯(lián)系緊密，出血量>500 mL導(dǎo)致大量凝血因子、血小板丟失，打破血小板計數(shù)平衡，造成凝血機(jī)制紊亂、血流速度降低，加重肝損傷、再破裂出血甚至出現(xiàn)死亡的風(fēng)險[15]。該結(jié)論與國內(nèi)外大多數(shù)研究相符[16]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員需在搶救或管理中密切監(jiān)測肝硬化病人出血量，確保及時輸血補(bǔ)液，積極做好病人和家屬宣教工作，出血高發(fā)段加強(qiáng)巡視。同時，聯(lián)合社會支持進(jìn)行適度飲酒宣教，降低發(fā)病可能，改善病人生活質(zhì)量及預(yù)后水平。

3.2 門靜脈主干內(nèi)徑及肝功能Child-Pugh分級對EVB狀況的影響 王娟等[17]研究結(jié)果顯示，門靜脈內(nèi)徑越寬，食管下段及胃底血流經(jīng)過胃冠狀動脈直接回流入門靜脈主干，門靜脈受到壓力越高，易導(dǎo)致靜脈曲張破裂出血，危及肝硬化病人生命健康。本研究結(jié)果顯示，門靜脈主干內(nèi)徑(OR=2.760)是導(dǎo)致肝硬化病人EVB的重要獨(dú)立危險因素，該因素除影響門靜脈壓，形成血流緩慢、渦流外，加之增加靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)皮損害，影響內(nèi)外源凝血功能。因此，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行肝硬化治療護(hù)理時需警惕門靜脈內(nèi)徑指標(biāo)，定期測定并記錄[17-18]。本研經(jīng)Logistic回歸分析，肝功能Child-Pugh分級(OR=2.375)是影響EVB發(fā)生的重要獨(dú)立因素，林燕等[19]也指出肝功能Child-Pugh分級A級是首次EVB的保護(hù)因素，原因可能為Child-Pugh分級體現(xiàn)肝硬化病人膽紅素、白蛋白、腹腔積液、凝血酶原時間、肝性腦病共5項指標(biāo)，級別越高肝功能儲備能力越差，EVB形成的概率越高。同時分級增加，病情嚴(yán)重程度加重，破壞肝臟血竇正常結(jié)構(gòu)，造成門靜脈血液回流障礙，胃上部側(cè)支循環(huán)的血流量增加，食管靜脈異常曲張，損害管壁，形成嚴(yán)重破裂出血風(fēng)險[20]。因此，醫(yī)護(hù)人員合理給予肝硬化病人降低門靜脈壓、保護(hù)胃黏膜藥物，積極預(yù)防和治療胃黏膜損害、腹內(nèi)壓增高以及相應(yīng)原發(fā)病。

3.3 食管靜脈曲張分級重度率和紅色征對EVB狀況的影響 本研究結(jié)果顯示，紅色征(OR=2.704)和食管靜脈曲張分級重度率(OR=5.013)是肝硬化病人EVB發(fā)生的獨(dú)立危險因素，提示食管靜脈重度曲張及紅色癥是預(yù)測EVB的重要指標(biāo)，得出該結(jié)果可能原因為曲張靜脈表面呈紅色征，黏膜更加薄弱，血管壁張力降低，易受硬食磨損出現(xiàn)消化道出血。同時內(nèi)鏡檢查紅色征實質(zhì)為黏膜下靜脈和曲張靜脈間靜脈叢，組織學(xué)上伴有菲薄上皮層，靠近胃底與食管靜脈，受門靜脈壓力影響大，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張程度加大，提高出血風(fēng)險，該結(jié)論與譚慶紅等[21]研究結(jié)果相似。此外，臨床上食管靜脈曲張分級重度即指食管靜脈曲張不僅出現(xiàn)有紅色征且出現(xiàn)蛇形迂曲隆起，增強(qiáng)肝內(nèi)管阻力，靜脈壁管彈性減弱，最終引發(fā)曲張破裂出血[22]。因此，醫(yī)護(hù)人員在病人出血期絕對禁飲、禁食，做好飲食藥物治療宣教，給予溫涼流食，避免硬食、低蛋白食物。

綜上所述，本研究通過調(diào)查分析EVB現(xiàn)況及其危險因素，提示醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)危險因素，如出血量監(jiān)測，幫助病人戒煙酒、忌粗糙飲食，定期復(fù)查，提高早期預(yù)防及診斷，改善病人生活質(zhì)量和生命健康水平。