程 飛，蔣 萍，劉 佳

胃癌是一種起源于胃黏膜上皮的消化系統(tǒng)腫瘤，多發(fā)于50歲以上男性群體，約占消化系統(tǒng)腫瘤的50%～60%[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)每年新發(fā)胃癌病人約為42.4萬例，因胃癌死亡者超過30萬例，且發(fā)病人群呈現(xiàn)出年輕化趨勢[2]。胃癌病因復(fù)雜，包括地域環(huán)境、飲食習(xí)慣、幽門螺旋桿菌(Hp)感染、癌前病變、遺傳因素等，臨床根據(jù)胃癌分期及病因確定治療措施，包括手術(shù)治療、化學(xué)治療、靶向治療等[3]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)是當(dāng)前臨床治療早期胃癌的主要方法之一，其具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，能實現(xiàn)對病變黏膜的有效剝離、清除[4]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，病人ESD術(shù)后易發(fā)生遲發(fā)性出血，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，早期胃癌ESD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為1.75%～13.55%，對病人術(shù)后恢復(fù)、臨床療效產(chǎn)生了極大影響[5]。本研究選取我院2018年1月—2019年6月收治的行ESD術(shù)的早期胃癌病人100例，統(tǒng)計術(shù)后遲發(fā)性出血病人例數(shù)，借助單因素、多因素Logistic回歸分析調(diào)查ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素，探討其護(hù)理對策。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年6月我院收治的行ESD術(shù)的100例早期胃癌病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線鋇餐、增強(qiáng)CT、超聲胃鏡、纖維胃鏡及病理檢查確診為早期胃癌；與早期胃癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；確定行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；臨床資料齊全，且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：ESD術(shù)中大出血轉(zhuǎn)出；認(rèn)知溝通障礙；術(shù)后體征指標(biāo)不穩(wěn)定；伴有其他類型腫瘤或重疾。研究所選取的病人中男68例，女32例；年齡:<50歲39例，≥50歲61例；合并癥：糖尿病13例，高血壓21例，其他疾病15例；病變位置：胃竇37例，胃體或胃底63例；病變直徑：<3 cm 69例，≥3 cm 31例；病變深度：黏膜層72例，黏膜下層28例；手術(shù)耗時：<1 h 64例，≥1 h 36例；術(shù)中出血狀況：<800 mL 80例，≥800 mL 20例；抗血栓形成藥：使用29例，未使用71例。

1.2 方法

1.2.1 病人基礎(chǔ)信息調(diào)查 研究基于回顧性分析法獲取早期胃癌ESD術(shù)病人基礎(chǔ)信息，所涉內(nèi)容有性別、年齡、合并癥、病變位置、病變直徑、病變深度、手術(shù)耗時、術(shù)中出血狀況、抗血栓形成藥使用情況等。

1.2.2 ESD術(shù)后遲發(fā)性出血診斷 ESD術(shù)后遲發(fā)性出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ESD術(shù)后伴有頭暈、惡心、嘔血及黑便等癥狀；②心率增值超過20/min或血壓均值下降超過20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③血紅蛋白下降值超過20 g/L；④經(jīng)胃鏡檢查顯示出血。如病人符合上述標(biāo)準(zhǔn)2項及以上，則可確定為遲發(fā)性出血[6]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，兩獨立樣本組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD術(shù)后遲發(fā)性出血狀況 經(jīng)臨床診斷確定，ESD術(shù)后遲發(fā)性出血病人共10例，發(fā)生率為10%。其中3例病人出現(xiàn)2次術(shù)后遲發(fā)性出血，且行2次鏡下止血術(shù)；其他均為1次術(shù)后遲發(fā)性出血，且行1次鏡下止血術(shù)。

2.2 ESD術(shù)治療早期胃癌術(shù)后遲發(fā)性出血單因素分析 單因素分析顯示，出血病人與未出血病人病變直徑、病變深度、病變位置、術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而性別、年齡、合并癥、手術(shù)耗時、抗血栓形成藥使用情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 ESD術(shù)治療早期胃癌術(shù)后遲發(fā)性出血單因素分析 單位：例

2.3 ESD術(shù)治療早期胃癌術(shù)后遲發(fā)性出血多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，病變直徑(≥3 cm)、病變深度、病變位置(胃竇)、術(shù)中出血量(>800 mL)屬于ESD術(shù)治療早期胃癌術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 ESD術(shù)治療早期胃癌術(shù)后遲發(fā)性出血多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 ESD術(shù)治療早期胃癌術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素分析 經(jīng)臨床診斷確定，ESD術(shù)后遲發(fā)性出血病人共10例，發(fā)生率為10%；單因素、多因素Logistic回歸分析顯示，病變直徑(≥3 cm)、病變深度、病變位置(胃竇)、術(shù)中出血量(>800 mL)屬于ESD術(shù)治療早期胃癌術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素(P<0.05)。研究可知，病變直徑(≥3 cm)屬于ESD術(shù)治療早期胃癌術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素，且直徑越大，對應(yīng)出血風(fēng)險越大，與吳成甫[7]研究結(jié)論一致；病變直徑越大，對應(yīng)病變體積、手術(shù)創(chuàng)面顯著增大，血管裸露風(fēng)險顯著上升，如術(shù)中止血不到位，則術(shù)后極易發(fā)生遲發(fā)性出血[8-10]。研究發(fā)現(xiàn)，病變深度與ESD術(shù)后遲發(fā)性出血有一定關(guān)系，且病變深至黏膜下層的早期胃癌病人相較于黏膜層病人更易出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血，究其原因，黏膜下層相較于黏膜層血管及淋巴管更加豐富，術(shù)中操作極易導(dǎo)致血管受損，如術(shù)中止血不到位，則術(shù)后易出現(xiàn)遲發(fā)性出血[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，胃竇處病變病人更易發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血，與張娟[13]研究相符；其與血管分布有關(guān)，且該部位行ESD術(shù)對應(yīng)剝離面積、深度均偏大，如術(shù)中未能嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡下止血，則術(shù)后易出現(xiàn)遲發(fā)性出血[14-16]。本研究分析得到術(shù)中出血量>800 mL屬于ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素，且出血量偏大者，出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血的可能性更大，術(shù)中出血量與血管受損具有一定關(guān)系，且術(shù)中出血量過大會影響到內(nèi)鏡下止血術(shù)效果，故術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險更大[17-18]。

3.2 ESD術(shù)治療早期胃癌病人術(shù)后遲發(fā)性出血護(hù)理對策

3.2.1 強(qiáng)化術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險評估 研究借助梁娣等[19]編制的“ESD術(shù)治療早期胃癌術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險預(yù)警量表”評估術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險，量表信效度Cronbach′s α系數(shù)為0.842，量表所涉項目有病變(≥3 cm)、病變深度、病變位置(胃竇)、術(shù)中出血量(>800 mL)，采取累加計分形式實施評估，如病人符合其中任一因素描述則加1分，分值越大則術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險越大。護(hù)理人員需加強(qiáng)對預(yù)警評分≥1分病人的監(jiān)護(hù)，密切觀察病人黑便、嘔血、腹痛等癥狀表現(xiàn)，測定血壓、血紅蛋白等指標(biāo)，并及時予以止血、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等藥物干預(yù)[20-21]。

3.2.2 早期胃癌ESD術(shù)護(hù)患層級對應(yīng) 研究以工作年限、ESD術(shù)護(hù)理經(jīng)驗、職稱為依據(jù)劃分護(hù)理人員級別，得到N0、N1、N2、N3 4級。N0級：工作年限<3年，ESD術(shù)護(hù)理頻次<50次，護(hù)士級別；N1級：工作年限<5年，ESD術(shù)護(hù)理頻次50～100次，護(hù)士或護(hù)師級別；N2級：工作年限>5年，ESD術(shù)護(hù)理頻次>100次，護(hù)師或主管護(hù)師級別；N3級：工作年限>10年，ESD術(shù)護(hù)理頻次>200次，主管護(hù)師及以上級別。護(hù)患層級對應(yīng)原則：N0-預(yù)警評分1分病人，癥狀觀察、體征指標(biāo)測定頻次為12 h 1次；N1-預(yù)警評分2分病人，癥狀觀察、體征指標(biāo)測定頻次為8 h 1次；N2-預(yù)警評分3分病人，癥狀觀察、體征指標(biāo)測定頻次為4 h 1次；N3-預(yù)警評分4分病人，實時觀察臨床癥狀，并測定體征指標(biāo)[22]。

綜上所述，ESD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為10%，且病變直徑(≥3 cm)、病變深度、病變位置(胃竇)、術(shù)中出血量(>800 mL)屬于ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素，需加強(qiáng)術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險評估，強(qiáng)化臨床護(hù)理。