姚 麗，梁 艷，仲 韋，王新麗

冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)是集中收治急性冠狀動脈綜合征(ACS)、嚴(yán)重心律失常、重度心力衰竭等心血管?？频募蔽Ｖ匕Y病人的病房。有研究表明心源性猝死的發(fā)生率已高達(dá)0.36～1.28/1 000人[1]，這就要求CCU護(hù)士具備豐富?？浦R能夠及時發(fā)現(xiàn)病人潛在風(fēng)險，在病情變化時能及時正確搶救和護(hù)理。我院CCU收住病人以急性冠狀動脈綜合征居多，在此由于危險因素不同，病人發(fā)生出血、心律失常、心力衰竭、猝死等心血管事件的概率也不盡相同。在臨床工作中ACS病人在治療策略優(yōu)化上需要參照快捷、簡單、相對可靠的危險評估系統(tǒng)進(jìn)行危險分層從而決定治療方案[2-3]。近年來，臨床上應(yīng)用全球急性冠狀動脈綜合征注冊(the Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE)評分系統(tǒng)用于ACS危險分層和決策呈現(xiàn)出越來越多的趨勢，但在使用該評分系統(tǒng)上也僅限于醫(yī)生診療，護(hù)士對于ACS病人的搶救護(hù)理普遍依賴于臨床經(jīng)驗，對GRACE評分系統(tǒng)認(rèn)知度不理想[4]，缺乏潛在風(fēng)險認(rèn)知依據(jù)。本研究結(jié)合GRACE評分，從病情、制度、人員方面建立預(yù)警分級管理，再將預(yù)警分級管理方案運用于CCU中ACS護(hù)理管理中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 方案構(gòu)建

1.1 成立風(fēng)險管理團(tuán)隊，明確CCUACS護(hù)理管理改進(jìn)目標(biāo) 風(fēng)險管理團(tuán)隊由1名醫(yī)生及12名護(hù)士組成。其中研究人員1人，由臨床經(jīng)驗豐富且科研實力較強的具有護(hù)理學(xué)碩士學(xué)歷的人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)整個項目統(tǒng)籌安排、實施及效果評價。助理研究人員3人，由在心內(nèi)科工作≥5年且擔(dān)任責(zé)任組長≥1年、本科學(xué)歷的護(hù)士擔(dān)任，分別負(fù)責(zé)督導(dǎo)、協(xié)調(diào)及培訓(xùn)。團(tuán)隊成員還包括8名臨床工作經(jīng)驗豐富的CCU護(hù)士和1名主治醫(yī)師，主要負(fù)責(zé)風(fēng)險預(yù)警分級管理中的風(fēng)險評估、方案建立及方案實施等。團(tuán)隊中男1人，女12人；年齡25～48(34.0±6.99)歲；護(hù)齡(醫(yī)齡)為 4～30(12.43±8.67)年；學(xué)歷分布：碩士 2 人，本科 11人；職稱分布：副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師6人，主治醫(yī)師1人，護(hù)師5人。 由心臟中心內(nèi)科組織系統(tǒng)培訓(xùn)，要求團(tuán)隊成員熟練掌握急性冠狀動脈綜合征護(hù)理管理的改進(jìn)方法，明確質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)：①保障ACS病人自入住CCU至轉(zhuǎn)出(或出院)的整個過程護(hù)理能夠高質(zhì)量、有秩序的開展； ②降低病人風(fēng)險，減少相關(guān)不良事件，提高病人滿意度。

1.2 CCU ACS護(hù)理管理現(xiàn)狀 經(jīng)過查閱文件及現(xiàn)場查看得出，護(hù)理方案實施前僅有傳統(tǒng)管理流程無風(fēng)險評估依據(jù)及處理方案。 首先召集CCU全體護(hù)理人員對以往各環(huán)節(jié)的現(xiàn)狀及問題采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，來尋找護(hù)理管理中存在風(fēng)險的原因。按照全面質(zhì)量管理理論[5]中的五大要因(人、機、料、法、環(huán))，并結(jié)合ACS病人護(hù)理管理實際情況將五大要因重新整合為人員、設(shè)備、病情、制度。

1.3 針對風(fēng)險原因建立風(fēng)險預(yù)警分級管理護(hù)理方案 針對以上關(guān)鍵原因，團(tuán)隊邀請3家銀川市、1家吳忠市及1家省外三級甲等醫(yī)院共5名心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理專家進(jìn)行面對面函詢(因路程較遠(yuǎn)，省外護(hù)理專家與其他幾名護(hù)理專家進(jìn)行同步微信視頻會議)，會后整合專家指導(dǎo)意見并組織團(tuán)隊成員進(jìn)行討論，采用頭腦風(fēng)暴法逐一進(jìn)行修改和完善，再通過郵件方式將修改后的方案與專家進(jìn)行溝通及咨詢，并根據(jù)反饋信息反復(fù)修改并完善，最終達(dá)成共識，確定風(fēng)險預(yù)警分級管理護(hù)理方案，具體如下。

1.3.1 按病人病情風(fēng)險預(yù)警分級實施護(hù)理 針對ACS病人，建立基于GRACE評分的風(fēng)險預(yù)警分級護(hù)理方案。將 GRACE評分應(yīng)用于護(hù)理管理中，所有病人根據(jù)年齡、收縮壓、心率、肌酐、Killp分級及ST段情況等進(jìn)行GRACE評分，積分≥140分為高危組，109～140為中危組，<108分為低危組[6]。同時用CRUSADE評分評估出血風(fēng)險，按照病人的高中低危的預(yù)警分級進(jìn)行相應(yīng)級別的護(hù)理?！?40分、109～140分、<108分分別列為紅色警示護(hù)理、橙色警示護(hù)理、黃色警示護(hù)理[7]。同時參照文獻(xiàn)[8]及我院相關(guān)文件分別按護(hù)患比為1∶1、1∶(2～3)、1∶(3～4)配置護(hù)理人力資源。

黃色警示護(hù)理：由N0級、N1級護(hù)士負(fù)責(zé)，主動與病人溝通，了解病人需求，及時建立靜脈通路，遵醫(yī)囑完善檢查，按照標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)救治流程積極治療；間隔3～6 h重新進(jìn)行GRACE評分，病情變化者立即更換護(hù)理級別。

橙色警示護(hù)理：由N2級(包括N2級)以上護(hù)士負(fù)責(zé)，立即建立靜脈通路做好補液、止吐、心電監(jiān)護(hù)，必要時行心肺復(fù)蘇和電除顫等操作。對可能出現(xiàn)的低血壓、嘔吐、出血、心律失常等并發(fā)癥進(jìn)行評估和做好應(yīng)對策略。

紅色警示護(hù)理：由責(zé)任組長或N3級(包括N3級)以上護(hù)士負(fù)責(zé)，立即建立外周靜脈通路，進(jìn)行補液、抗凝、抗血小板、止痛、維持血壓、控制心率、營養(yǎng)心肌等治療，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行心肌標(biāo)志物檢查，備好搶救器材做好搶救工作。

搶救時全面配合，使用兩人或3人定位搶救法。兩人定位搶救法：包括呼吸循環(huán)護(hù)士(護(hù)理組長/高年資護(hù)士N2～N4級，負(fù)責(zé)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的管理)和給藥護(hù)士(中低年資護(hù)士/輪轉(zhuǎn)護(hù)士N0級、N1級，負(fù)責(zé)靜脈通路建立、遵醫(yī)囑用藥及搶救聯(lián)絡(luò)、記錄等)。3人定位搶救法：包括呼吸護(hù)士(護(hù)理組長/高年資護(hù)士N3級、N4級，負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng)的管理)、循環(huán)護(hù)士(高年資護(hù)士/中年資護(hù)士N1級、N2級，負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)的管理)及給藥護(hù)士(低年資護(hù)士/輪轉(zhuǎn)護(hù)士N0級，負(fù)責(zé)靜脈通路建立、遵醫(yī)囑用藥及搶救聯(lián)絡(luò)、記錄等)。

1.3.2 按決策-實施-保障三階梯構(gòu)建風(fēng)險管理架構(gòu) 針對CCU僅有ACS傳統(tǒng)護(hù)理管理流程無風(fēng)險評估依據(jù)及處理方案的現(xiàn)狀，由助理研究人員與導(dǎo)管室、心內(nèi)科普通病房及CCU醫(yī)生全面溝通，團(tuán)隊成員構(gòu)建了三階梯風(fēng)險管理構(gòu)架，由決策層-實施層-保障層共同組成。決策層包括醫(yī)療組長和護(hù)士長；實施層包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)理責(zé)任組長(N3級或N4級護(hù)士)，責(zé)任護(hù)士(N0～N2級護(hù)士)及進(jìn)修護(hù)士；保障層包括科室主任、監(jiān)督員、聯(lián)絡(luò)員及導(dǎo)管室。在CCU護(hù)理管理流程不完善的情況下，團(tuán)隊聯(lián)合導(dǎo)管室和普通病房完善風(fēng)險預(yù)警分級管理流程，流程實施涉及與導(dǎo)管室的病人交接，CCU病人救治及病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出至病房。另外，為保障ACS風(fēng)險預(yù)警分級管理流程能夠有效執(zhí)行，團(tuán)隊在科室內(nèi)推選監(jiān)督員1人，要求業(yè)務(wù)能力過硬、擔(dān)任責(zé)任組長且在本科室工作時間≥10年。

1.3.3 按護(hù)士層級進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警分級護(hù)理管理培訓(xùn) 經(jīng)過與CCU醫(yī)生進(jìn)行討論并結(jié)合科室現(xiàn)狀，團(tuán)隊共同健全風(fēng)險管理制度，制定護(hù)理風(fēng)險管理預(yù)案。風(fēng)險預(yù)警分級護(hù)理管理培訓(xùn)內(nèi)容：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)圍術(shù)期護(hù)理管理制度，轉(zhuǎn)運護(hù)理風(fēng)險管理制度、交接制度、健康教育制度、病人治療過程中設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案、墜床及跌倒應(yīng)急預(yù)案、病人發(fā)生心搏驟停應(yīng)急預(yù)案及治療過程中停電應(yīng)急預(yù)案。另外還包括各層級護(hù)士職責(zé)、風(fēng)險預(yù)警分級護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理人員配置要點、各級搶救護(hù)理中常見問題及應(yīng)對措施、各級護(hù)理過程的監(jiān)測重點、各級護(hù)理管理風(fēng)險預(yù)測、搶救配合中2人或3人定位搶救法。團(tuán)隊將所有培訓(xùn)內(nèi)容發(fā)送至科室微信群，同時按照護(hù)士層級對風(fēng)險預(yù)警分級護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行按層級面對面系統(tǒng)培訓(xùn)，共組織理論培訓(xùn)6次，另外團(tuán)隊還通過組織CCU護(hù)士觀看視頻、模擬演練、溝通討論會及開展個案護(hù)理討論等方式實施培訓(xùn)。整個過程中共組織3次理論及3操作考核，在項目實施過程中由護(hù)士長進(jìn)行不定期考核，考核不達(dá)標(biāo)者由助理研究人員給予強化培訓(xùn)，直至所有護(hù)士均達(dá)到合格水平。

2 方案的實施及效果評價

2.1 組織實施 選取2018年1月—2018年5月符合納入標(biāo)準(zhǔn)[9-10]的急性冠狀動脈綜合征病人作為對照組，實施常規(guī)護(hù)理。 2018年6月—2018年10月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性冠狀動脈綜合征病人作為觀察組，采用風(fēng)險預(yù)警分級護(hù)理管理方案進(jìn)行護(hù)理， 由研究者收集所有病人的年齡、性別、病史、病情、在院期間不良事件的發(fā)生情況等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：ACS病人包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。入院診斷均符合我國2010年ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)及2007年非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南。

2.2 評價指標(biāo)及方法

2.2.1 護(hù)士對ACS及分級管理的認(rèn)知度調(diào)查 參考有關(guān)資料自行設(shè)計調(diào)查問卷，問卷分為兩部分：第一部分為調(diào)查對象的人口學(xué)特征包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限等；第二部分包括對ACS的認(rèn)知度及護(hù)士對分級管理的主觀認(rèn)識[4]。共10個條目，所有條目均采用Likter 5級評分法，分?jǐn)?shù)越高表明調(diào)查對象對ACS的認(rèn)知度及護(hù)士對分級管理的主觀認(rèn)識越高。經(jīng)計算得出量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.76，表明問卷內(nèi)部一致性較好。

2.2.2 搶救時間 如ACS病人入住CCU即刻行搶救治療，則記錄搶救時間，如不需搶救則不記錄。參加ACS病人搶救的護(hù)士為2人或3人，病人自入住CCU立即進(jìn)行責(zé)任護(hù)士分配，A班由辦公護(hù)士分配，PN班由責(zé)任組長進(jìn)行分配。

對照組：常規(guī)分配，主要依據(jù)為床位，如該護(hù)士負(fù)責(zé)1～4床，若待床收新病人則由該護(hù)士分管。主要負(fù)責(zé)的護(hù)士甲進(jìn)行搶救工作組織及分配，鄰近的另1名護(hù)士乙負(fù)責(zé)計時并配合甲護(hù)士進(jìn)行搶救。

觀察組：立即根據(jù)GRACE評分對病人進(jìn)行高中低危預(yù)警分級，就病人風(fēng)險分級結(jié)合護(hù)士層級進(jìn)行分配。搶救以就近原則結(jié)合兩人定位搶救法或3人定位搶救法進(jìn)行搶救。給藥護(hù)士負(fù)責(zé)記錄搶救時間。

實施前后均使用CCU病區(qū)懸掛式電子時刻表記錄ACS病人搶救開始至搶救護(hù)理流程執(zhí)行完畢的時間，時間具體到分鐘。

2.2.3 救治成功率[11]ACS病人經(jīng)過住院期間的一系列救治，生命體征及病情趨于穩(wěn)定者順利轉(zhuǎn)出或出院即為救治成功。反之，生命體征不穩(wěn)定、病情惡化甚至死亡者即為救治不成功。

2.2.4 護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率 由護(hù)士長對每例病人的護(hù)理記錄單進(jìn)行質(zhì)量控制檢查，該病人住院至出院的所有護(hù)理記錄中，如有記錄缺陷≥1處則判定為存在缺陷；記錄完好判定未發(fā)生缺陷。護(hù)士長質(zhì)控參照我院的護(hù)理病歷記錄規(guī)范執(zhí)行。

2.2.5 護(hù)理不良事件發(fā)生率 包括病人在住院期間發(fā)生壓瘡、墜床跌倒、管路滑脫事件。墜床跌倒[12]：病人跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的非預(yù)期事件。管路滑脫的判斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意病人將管道拔出或其他原因(包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng))造成的管路脫出。壓瘡的判斷標(biāo)準(zhǔn)[14](pressure ulcer，PU)：是指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。

2.2.6 病人和(或)家屬滿意率 主要通過搶救護(hù)理流程執(zhí)行完畢后，病人病情趨于穩(wěn)定、康復(fù)出院/轉(zhuǎn)出或死亡后由護(hù)士長征求病人和(或)家屬的意見，發(fā)放滿意率調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查獲得。

2.4 效果評價

2.4.1 資料的均衡性分析 選取我科CCU病區(qū)收住的102例ACS病人為研究對象，年齡32～85歲(57.5±23.7)歲；急性ST段抬高型心肌梗死68例，非ST段抬高型ACS 34例。2018年3月—2018年5月風(fēng)險預(yù)警分級管理實施前的48例為對照組，2018年7月—2018年9月風(fēng)險預(yù)警分級管理實施后的54例為觀察組，將觀察組和對照組進(jìn)行一般資料比較，結(jié)果顯示，觀察組和對照組年齡、性別、文化程度、工作狀況、體質(zhì)指數(shù)及合并疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。見表1。

表1 兩組ACS病人一般資料比較

2.4.2 風(fēng)險預(yù)警分級管理方案實施前后護(hù)士對ACS及分級管理的認(rèn)知度比較 風(fēng)險預(yù)警分級管理方案實施后護(hù)士認(rèn)知度得分高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 方案實施前后護(hù)士對ACS及分級管理的認(rèn)知度得分比較 單位：分

2.4.3 兩組病人搶救時間、救治成功、護(hù)理記錄缺陷、護(hù)理不良事件發(fā)生及病人和(或)家屬滿意情況比較 觀察組搶救時間、護(hù)理記錄缺陷及病人/家屬滿意情況與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組救治成功率較對照組有所升高，但差異未見統(tǒng)計學(xué)意義。護(hù)理不良事件發(fā)生觀察組較對照組有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(本研究所有病人均未出現(xiàn)墜床跌倒，管路滑脫對照組3例，觀察組0例，院內(nèi)壓瘡對照組1例，觀察組0例)。見表3。

表3 兩組搶救時間、搶救成功率、護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率、護(hù)理不良事件發(fā)生率及滿意度比較

3 討論

3.1 應(yīng)用風(fēng)險預(yù)警分級管理護(hù)理方案進(jìn)行CCU急性冠狀動脈綜合征病人的護(hù)理管理能夠縮短搶救時間 美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)急性心肌梗死診斷與治療指南均推薦GRACE評分為ACS入院和出院時以及院外危險評估的主要標(biāo)準(zhǔn)之一[15]。但國內(nèi)對ACS病人使用GRACE評分的情況并不普遍[16]。即使使用該評分系統(tǒng)也僅限于醫(yī)生診療，護(hù)士對于ACS病人的搶救護(hù)理普遍依賴于臨床經(jīng)驗，刻板且主觀性強。本研究結(jié)合GRACE評分，建立風(fēng)險預(yù)警分級護(hù)理方案，使醫(yī)護(hù)人員，尤其是護(hù)理人員能夠第一時間對病人進(jìn)行準(zhǔn)確、快速的病情評估，根據(jù)病人客觀信息，按照病人的高中低危的預(yù)警分級配置相應(yīng)能級的護(hù)理人員，并給予合適的護(hù)患比，使護(hù)理人員得到合理的分配，在應(yīng)對搶救時應(yīng)用兩人定位搶救法及3人定位搶救法，有效縮短了搶救時間，搶救成功率也由對照組的92.59%提高到觀察組的97.92%，盡管兩組搶救成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是救治成功的比例有所提高。準(zhǔn)確的評估是風(fēng)險預(yù)警分級護(hù)理管理的依據(jù)，良好的組織協(xié)調(diào)在縮短搶救時間及預(yù)見性風(fēng)險護(hù)理上有不可估量的作用。對ACS病人實施基于GARCE評分的護(hù)理能夠顯著促進(jìn)血流恢復(fù)，減少不良心血管事件發(fā)生[17]，將風(fēng)險預(yù)警分級管理方案在CCU進(jìn)行應(yīng)用，依據(jù)評估結(jié)果，實施分級管理，避免了年輕、低層級護(hù)士因資質(zhì)不足、經(jīng)驗缺乏承擔(dān)高危病人的搶救及護(hù)理工作時出現(xiàn)慌亂無序的狀況。因患施護(hù)，使病情觀察及配合搶救工作實現(xiàn)效率最高化。今后的工作過程中應(yīng)該完善風(fēng)險管理護(hù)理方案，同時增加樣本量來進(jìn)一步驗證該方案對搶救成功率的影響。

3.2 應(yīng)用風(fēng)險預(yù)警分級管理護(hù)理方案進(jìn)行CCU ACS病人的護(hù)理管理能夠降低護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率，提高病人及家屬滿意度 預(yù)警分級管理方案可提示醫(yī)護(hù)人員采取準(zhǔn)確、及時的干預(yù)措施，預(yù)防不良事件的發(fā)生[18-19]。本研究根據(jù)GRACE評分制定不同級別的警示護(hù)理，并分級配置護(hù)理人力資源。有研究結(jié)果表明，護(hù)士對于GRACE評分的認(rèn)知度偏低，對專業(yè)評估工具的相關(guān)知識尚缺乏[4]。本團(tuán)隊在預(yù)警分級管理方案實施前，同樣對我科護(hù)士進(jìn)行了急性冠狀動脈綜合征及分級管理的認(rèn)知度調(diào)查，結(jié)果并不樂觀，針對于此結(jié)果，本研究中實施按護(hù)士層級進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警分級護(hù)理管理培訓(xùn)。一方面，根據(jù)病人危險分層，風(fēng)險程度越高的病人由更高層級的護(hù)士分管，降低了與護(hù)理人員相關(guān)的安全隱患；另一方面，經(jīng)過針對性的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，當(dāng)病人病情發(fā)生變化時，護(hù)士對潛在風(fēng)險的敏銳度提高，并能做到有效評估。除此之外，構(gòu)建決策-實施-保障三階梯風(fēng)險管理架構(gòu)，可保證方案的先進(jìn)性及實施的有效性。本研究結(jié)果表明，該方案的實施可降低護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率，提高護(hù)理工作效率，且因醫(yī)護(hù)對病人病情評估及時、準(zhǔn)確，與家屬的溝通順暢，護(hù)理措施實施有效，使病人和家屬滿意度有所提升。

4 結(jié)論

本研究從CCU ACS護(hù)理管理中的病人病情、護(hù)理人員、管理制度3個風(fēng)險因素著手，系統(tǒng)建立急性冠狀動脈綜合征病人的風(fēng)險預(yù)警分級管理方案并運用于CCU臨床實踐，在降低病人風(fēng)險、保障病人搶救效率及住院期間的護(hù)理質(zhì)量上取得良好效果。