許佳萍

重癥監(jiān)護室(ICU)機械通氣病人多病情危重且合并不同程度的臟器功能障礙。研究顯示，ICU機械通氣病人易發(fā)生全身性炎性反應，且自主進食能力低[1]。腸內營養(yǎng)支持是ICU機械通氣病人營養(yǎng)供給的主要方式，能為病人供給所需營養(yǎng)，但因不同病人腸內營養(yǎng)耐受表現(xiàn)各異，故營養(yǎng)狀況各不相同[2]。同時，數(shù)據(jù)顯示，ICU機械通氣病人胃腸功能障礙發(fā)生率為50%，常見胃腸功能障礙有胃腸道運動減弱、應激性潰瘍等[3]?；谀c內營養(yǎng)耐受評估的護理干預強調從大便性狀、胃殘留量等多方面實施評估，明確病人腸內營養(yǎng)耐受表現(xiàn)，確定護理干預措施，并據(jù)此改進早期腸內支持方案[4]。本研究在ICU機械通氣病人中應用基于腸內營養(yǎng)耐受評估的護理干預，探討其對病人營養(yǎng)狀況及胃腸功能的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2019年6月ICU收治的160例機械通氣病人為研究對象。納入標準：符合ICU收治標準，且確定行機械通氣治療；確定行腸內營養(yǎng)支持；入院前無胃腸道功能障礙或相關疾?。恢獣匝芯?，且簽署知情同意書。排除標準：合并有惡性腫瘤；生命體征指標不穩(wěn)；認知溝通障礙；伴有內分泌代謝疾病、嚴重性消化道疾病。按隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組各80例。對照組男52例，女28例；年齡23～64(43.52±10.24)歲；疾病種類：肺部疾病21例，心臟疾病22例，顱腦疾病18例，其他疾病19例。觀察組男48例，女32例；年齡21～67(44.02±10.41)歲；疾病種類：肺部疾病20例，心臟疾病23例，顱腦疾病20例，其他疾病17例。兩組病人性別、年齡、疾病種類等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組采取常規(guī)護理，即行常規(guī)機械通氣治療、密切監(jiān)測生命體征指標、祛痰抗感染防護、體位管理、早期腸內營養(yǎng)支持等。觀察組采取基于腸內營養(yǎng)耐受評估的護理干預，具體如下。

1.2.1 腸內營養(yǎng)耐受評估 借助腸內營養(yǎng)耐受性評分表評價ICU機械通氣病人腸內營養(yǎng)耐受狀況，6 h評估1次，量表包括6個評價項目，分別為腹痛分級、腹脹分級、腹內壓、腹瀉分級、惡心嘔吐、腸鳴音。①腹痛分級?；谝曈X模擬評分法(VAS)評分標準實施評價，0分：無痛感；1～3分：輕微痛感；4～6分：中度痛感；7～9分：重度痛感；10分：極度痛感。②腹脹分級。0分：無腹脹；1分：訴可忍受腹脹，無陽性腹部特征；3分：訴腹脹且腹圍增大；8分：訴不可忍受腹脹，且腹部顯著隆起。③腹內壓(IAP)。0分：0～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；1分：腹腔內高壓 (IAH)Ⅰ級IAP為12～15mmHg；2分：IAH Ⅱ級IAP為16～20 mmHg；3分：IAH Ⅲ級IAP為21～25 mmHg；8分：IAH Ⅳ級IAP>25 mmHg。④腹瀉分級。0分：大便狀態(tài)正常，日次數(shù)1～3次；1分：輕度腹瀉，便呈輕微濕軟狀，日次數(shù)4～5次；3分：中度腹瀉，便呈濕軟狀且不成形，肛周輕微著色，日次數(shù)為6～7次；8分：重度腹瀉，便呈稀水狀，肛周重度著色，日次數(shù)>7次。⑤腸鳴音。0分：腸鳴音正常，每分鐘4～5次；1分：每分鐘<4次或>5次；3分：每分鐘>10次，或腸鳴音消失。⑥惡心嘔吐。0分：無惡心嘔吐癥狀；1分：輕微惡心，且無腹部不適、嘔吐；3分：顯著惡心，無嘔吐物；8分：嚴重嘔吐[5]。

1.2.2 腸內營養(yǎng)管理 ICU機械通氣病人腸內營養(yǎng)輸注初始速度為20 mL/h，根據(jù)腸內營養(yǎng)耐受評分調節(jié)滴注速度。①0～6分：按原速實施腸內營養(yǎng)支持，并逐漸增大輸注速度，每次上調控制在5 mL/h以內，護理人員6 h據(jù)表評估1次。②7～12分：降低輸注速度為原速的50%；如伴有輕中度腹脹、IAP>12 mmHg，則實施運動干預、條件反射刺激。③評分>12分。停止腸內營養(yǎng)支持，如腹瀉則實施藥物治療；如IAP>21 mmHg、重度腹脹及胃潴留，則實施按摩刺激干預、服用胃腸動力藥物[6]。

1.2.3 按摩刺激干預 ①腹部按摩：鼻飼腸內輸注30 min后實施腹部按摩。護理人員站立于病人腹側，單手握拳，自升結腸至橫結腸、降結腸，再到乙狀結腸，采用指背面實施旋轉按摩，按揉力度以按壓處下陷3 cm為宜，每天3次，每次15 min，直至排便、腹內壓均正常[7]。②直腸刺激：如經(jīng)腹部按摩病人腹脹癥狀未得到緩解，且腹內壓仍偏高，則加以直腸刺激。護理人員佩戴一次性手套，站立于病人腹側，采用液狀石蠟對示指、中指進行潤滑，而后將2指緩慢插入病人肛門，深至4 cm，按順時針方向對周圍腸壁實施按揉，每次6圈，可有效刺激肛門括約肌，每天1次[8]。③低頻刺激：選用ZWIZ-VI型的低頻治療儀實施刺激，借助醫(yī)用乙醇對病人降結腸、升結腸及橫結腸3部位皮膚實施清潔消毒，而后將治療儀3組電極片分別粘貼上述部位，設置治療參數(shù)，其中頻率為50～120 Hz，脈寬為120～350 US，接通電源實施刺激并詢問感受，據(jù)此調節(jié)刺激強度，每次刺激20 min[9]。

1.2.4 早期運動干預 ①早期運動訓練：如病人處于無意識狀態(tài)，則協(xié)助翻身，并開展被動運動，包括肢體關節(jié)活動、肌肉按捏等，每天2～4次，每次10～20 min；如病人意識恢復，則引導病人調整體位，指導連續(xù)握拳、舉臂、直抬腿等阻抗運動，每天2次，每次15 min[10]。②中醫(yī)穴位按摩：選取病人天樞穴、合谷穴、神闕穴、百會穴、中脘穴，護理人員基于一指禪法對所選穴位實施按揉，力度以產生酸麻感為宜，每次選取2～4穴位，每穴位1～2 min，每天3次，連續(xù)實施1周[11]。

1.2.5 條件反射刺激 ①視聽刺激：選取食物烹制、飲用視頻的影音視頻若干段，每則視頻時長3～5 min，引導清醒病人于進食前30 min觀看影音視頻，每天3次，以刺激病人視聽功能[12]。②口腔刺激：指導病人間歇性咀嚼口香糖，每天2次，每次咀嚼3～5 min或口含維生素C片，每次100 mg，每天3次，以刺激口腔神經(jīng)，促進胃腸道蠕動，有助于緩解腹脹癥狀[13]。

1.3 評價指標 ①營養(yǎng)狀況：評價指標有血糖、總蛋白、血清清蛋白及血紅蛋白4項，護理人員干預后1周測定各項營養(yǎng)指標。②胃腸功能障礙發(fā)生率。ICU機械通氣病人常見胃腸功能障礙有胃潴留、腹脹腹瀉、惡心嘔吐、腸鳴音異常，護理人員統(tǒng)計干預1周內各項胃腸功能障礙發(fā)生例數(shù)，并計算其發(fā)生率[14-15]。

2 結果

表1 兩組病人營養(yǎng)狀況比較

表2 兩組病人胃腸功能障礙發(fā)生情況比較

3 討論

有研究顯示，住院病人中營養(yǎng)不良者占30%～50%[16]，而因疼痛、躁動等應激反應，ICU機械通氣病人內源性營養(yǎng)消化加快，加之糖皮質激素類藥物作用，對胃腸道功能影響極大。研究顯示，ICU機械通氣并腸內營養(yǎng)支持病人腹脹、腹瀉、胃潴留發(fā)生率分別為32.0%、32.0%、26.0%，導致病人營養(yǎng)不良，故需強化護理干預[17]。

本研究在ICU機械通氣病人中應用基于腸內營養(yǎng)耐受評估的護理干預，借助腸內營養(yǎng)耐受評分法實施評估，據(jù)此實施腸內營養(yǎng)支持管理，并針對病人采取相應干預措施，包括按摩刺激干預、早期運動干預及條件反射刺激。本研究結果顯示，觀察組病人血糖、總蛋白、血清清蛋白及血紅蛋白水平優(yōu)于對照組，且胃腸功能障礙發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。腸內營養(yǎng)耐受性評分表包括腹痛分級、腹脹分級、腹內壓、腹瀉分級、惡心嘔吐、腸鳴音，實現(xiàn)了對腸內營養(yǎng)耐受表現(xiàn)的量化評價，為早期腸內營養(yǎng)支持提供了參考依據(jù)，有助于防控胃腸道功能障礙的發(fā)生。腸內營養(yǎng)支持30 min后機體產生生理性胃結腸反射，基于對升結腸、橫結腸、降結腸及乙狀結腸的按摩，能刺激腸蠕動，可促進腸道淤積糞便排出，防止以糞便淤積而引起腹脹，導致腹內壓增大[18]?；趯s肌的刺激作用，能促進腸道蠕動，誘發(fā)排便反射，可促進病人產生便意，有助于緩解腹脹不適、降低腹內壓[19]。對升結腸、降結腸、橫結腸實施低頻電刺激，能振奮脾胃、調節(jié)臟腑氣機，可促進胃腸道蠕動，有助于緩解腹脹。開展早期運動訓練能實現(xiàn)對肢體關節(jié)的鍛煉，促進肌力恢復、胃腸道蠕動，增強器官代謝功能，加快對營養(yǎng)物質的吸收利用，可降低交感神經(jīng)興奮性、提升副交感神經(jīng)張力，有助于緩解腹脹、胃潴留[20-21]。天樞穴為大腸募穴，合谷穴有鎮(zhèn)痛通絡功效，神闕穴有健脾胃、理腸止瀉的功效，百會穴有止腹瀉的功效，中脘穴主管脾臟，主治消化系統(tǒng)疾病，基于對上述穴位的按摩刺激，能有效調節(jié)胃腸道功能，減少胃腸道功能障礙的發(fā)生，可緩解腹痛不適[22]。視聽味覺刺激能引起消化液分泌，可增強胃腸道消化能力，減少胃潴留、腹脹。

綜上所述，基于腸內營養(yǎng)耐受評估的護理干預在ICU機械通氣病人中的應用，可改善病人營養(yǎng)狀況，有助于緩解病人胃腸功能障礙。