湯之梅

腦梗死是臨床神經(jīng)內(nèi)科常見的腦血管疾病，主要是由于腦供血動脈狹窄或者是閉塞，最終會使腦供血不足而使腦組織發(fā)生壞死，同時病人可能還伴有神經(jīng)元損傷、星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷、少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷[1]，多發(fā)于老年人群。氯吡格雷是臨床上常用的抗血小板藥物，可以有選擇性地與激動劑二磷酸腺苷(ADP)進(jìn)行結(jié)合，可以對血小板受體進(jìn)行抑制，可以顯著避免血小板擴(kuò)增的發(fā)生，有利于減少血小板堆積的發(fā)生[2]。丁咯地爾是臨床上常用的血管活性藥物，在治療腦梗死方面發(fā)揮了重要的作用。腦梗死的發(fā)生率在臨床上較高，發(fā)生腦梗死后只有10%的病人正常功能可以完全恢復(fù)，22%的病人可能會無法行走，48%的病人會存在偏癱癥狀[3]。腦梗死病人生活質(zhì)量(QOL)評分下降的主要癥狀為情緒、語言、認(rèn)知、知覺、運動、意識方面出現(xiàn)異常，加重了家庭以及社會的負(fù)擔(dān)。在治療腦梗死期間給予病人一定的護(hù)理，可以有效提高治療效果。臨床護(hù)理路徑是臨床上一種新型的護(hù)理方法，該護(hù)理的實施目的為降低病人治療費用、保證醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量[4]。我院在氯吡格雷聯(lián)合丁咯地爾治療腦梗死中使用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2019年3月我院收治的158例腦梗死病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)臨床檢查以及影像學(xué)檢查確診為腦梗死；③無其他重大疾??；④均知曉同意此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對治療藥物存在變態(tài)反應(yīng)病人；②嚴(yán)重肝腎功能異常病人；③存在腦出血病人；④臨床各項資料不完整的病人。隨機(jī)分為對照組和觀察組各79例。對照組：男51例，女28例；年齡66～80(77.2±1.1)歲。觀察組：男50例，女29例；年齡66～82(77.4±1.3)歲。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批后開始進(jìn)行研究。

1.2 治療方法 兩組病人均行氯吡格雷聯(lián)合丁咯地爾治療，讓病人口服氯吡格雷(國藥準(zhǔn)字：H20120035，深圳信立泰公司生產(chǎn))25 mg，每天1次，每次2片；同時給予病人丁咯地爾(國藥準(zhǔn)字：H20066437，煙臺只楚公司生產(chǎn))治療，將200 mg丁咯地爾與250 mL葡萄糖(5%)混合為病人靜脈輸注，每天1次，輸注速度每分鐘30～40滴，2周為1個療程，連續(xù)治療4個療程[5]。術(shù)后同時對病人進(jìn)行肝腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī)檢查。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理，對病人進(jìn)行心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、出院指導(dǎo)等常規(guī)措施。

1.3.2 觀察組 采用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理。先組成專家組，主要人員有主管護(hù)師、檢驗醫(yī)生、專科醫(yī)生，根據(jù)病人的情況，將護(hù)理分為4步，制定詳細(xì)的護(hù)理方案[6]。①入院第1周進(jìn)行被動活動與保持功能位。護(hù)理過程中使病人的患肢保持功能位，將肩部前屈，在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)處墊一軟枕。等到病人病情穩(wěn)定后開始進(jìn)行肢體被動活動，對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)收與外展活動，足背屈、外翻活動，膝關(guān)節(jié)伸展、屈曲活動，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展活動，腕關(guān)節(jié)、手指伸展活動、肘關(guān)節(jié)屈伸活動，每天2次，每次15 min[7]。②入院后2～3周指導(dǎo)病人進(jìn)行主動運動。根據(jù)病人的病情恢復(fù)情況制訂早期關(guān)節(jié)恢復(fù)鍛煉計劃，將改善病人的生活質(zhì)量、肢體功能作為護(hù)理的關(guān)鍵[8]。上肢運動鍛煉：為病人選擇仰臥位，指導(dǎo)病人進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，進(jìn)行前臂旋后與旋前鍛煉，用患手對鼻部、前額進(jìn)行觸摸[9]。下肢運動鍛煉：指導(dǎo)病人進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、髖部運動[10]。指導(dǎo)病人進(jìn)行翻身練習(xí)：指導(dǎo)病人健側(cè)帶動患側(cè)手臂伸展運動，幫助病人患腿屈曲并向健側(cè)靠攏，幫病人活動下肢與骨盆[11]。橋式運動：指導(dǎo)病人將雙腿屈曲，將臀部緩慢抬起，不斷做抬起緩慢落下動作，每天2次，每次30 min[12]。③入院后4～5周進(jìn)行坐位平衡練習(xí)。護(hù)理人員協(xié)助病人靜坐，雙腳踏地且分開約一腳寬，踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲約90°，幫助病人將軀干和頭轉(zhuǎn)到中間位，持續(xù)大約1 min，后將病人緩慢地推向一邊，讓病人自己回到原位，不斷進(jìn)行練習(xí)，每天2次，每次15 min[13]。④入院后6～8周進(jìn)行步行與站位練習(xí)。此階段對病人的站立、行走、日常生活能力進(jìn)行鍛煉[14]。站立位下指導(dǎo)病人進(jìn)行伸髖、屈膝、踏步、患腿前后擺動練習(xí)，同時進(jìn)行中心轉(zhuǎn)移、雙腿交替、洗漱、穿脫衣服、用筷子、系紐扣等鍛煉，提高病人身體協(xié)調(diào)性與靈活性[15]。

1.4 觀察指標(biāo) ①應(yīng)用癥狀自評量表(SCL-90)比較兩組病人護(hù)理前后的心理狀況，共有偏執(zhí)、恐怖、敵對、焦慮、抑郁5個維度，得分越低表明心理狀況越好[16]。②應(yīng)用生活質(zhì)量量表(QOL)比較兩組病人生活質(zhì)量，共有宗教信仰、環(huán)境、獨立性、社會關(guān)系、心理功能、生理功能6個維度，總分100分，得分越高表明生活質(zhì)量越好[17]。③應(yīng)用神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)對兩組病人護(hù)理前、護(hù)理后1周、4周神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評估，分值在0～42分，得分越低表明神經(jīng)功能越好[18]。④比較兩組病人護(hù)理前后血液流變學(xué)指標(biāo)，包括紅細(xì)胞比容、血漿比黏度、高切黏度、血脂總膽固醇(TC)。病人均在護(hù)理前以及結(jié)束護(hù)理后的第2天清晨采集空腹靜脈血5 mL，后使用全自動血流變快測儀(FASCO-3010D)與相關(guān)試劑盒對紅細(xì)胞比容、血漿比黏度、高切黏度、TC水平進(jìn)行檢測[19]。

2 結(jié)果

表1 兩組病人護(hù)理前后SCL-90評分比較 單位：分

表2 兩組病人QOL評分比較 單位：分

表3 兩組病人護(hù)理前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表4 兩組病人護(hù)理前后神經(jīng)功能缺損評分比較 單位：分

3 討論

腦梗死是臨床上常見的一種疾病，隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的不斷加重，腦梗死的發(fā)生人數(shù)越來越多，導(dǎo)致該疾病發(fā)生的原因主要與腦動脈發(fā)生栓塞、腦供血不足等有關(guān)，病人盡早進(jìn)行治療非常關(guān)鍵，如果不及時進(jìn)行治療，會對病人的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[16]。臨床上常采用氯吡格雷聯(lián)合丁咯地爾治療腦梗死，療效較為顯著，但是在治療期間給予病人一定的護(hù)理干預(yù)也是非常重要的[20]。

腦梗死病人治療期間進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，病人的依從性較差，護(hù)患之間溝通較少，出院后也沒有對病人進(jìn)行及時的隨訪，最終對病人的康復(fù)效果產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。臨床護(hù)理路徑是臨床上廣泛使用的護(hù)理手段，該方法結(jié)合病人的實際情況制訂了詳細(xì)的護(hù)理計劃，提高了工作效率，和諧了護(hù)患關(guān)系[21]。護(hù)理人員嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑對病人進(jìn)行護(hù)理，可以有效提高病人依從性，病人的高度配合有利于提高最終的治療效果。臨床護(hù)理路徑通過入院第1周進(jìn)行被動活動與保持功能位，入院后2～3周指導(dǎo)病人進(jìn)行主動運動，入院后4～5周進(jìn)行坐位平衡練習(xí)，入院后6～8周進(jìn)行步行與站位練習(xí)，提高了病人運動功能，促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而提高了病人生活質(zhì)量[22]。研究顯示，觀察組病人QOL評分中宗教信仰、環(huán)境、獨立性、社會關(guān)系、心理功能、生理功能得分高于對照組(P<0.05)。提示在氯吡格雷聯(lián)合丁咯地爾治療腦梗死中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑可以有效規(guī)范病人的治療行為，提供醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)病人身體恢復(fù)，改善病人預(yù)后，有效體現(xiàn)了臨床護(hù)理路徑的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，兩組病人護(hù)理后偏執(zhí)、恐怖、敵對、焦慮、抑郁得分降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。提示在氯吡格雷聯(lián)合丁咯地爾治療腦梗死中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑可以有效改善病人身心健康，良好的心態(tài)也是保證最終療效的關(guān)鍵。

治療特點：氯吡格雷聯(lián)合丁咯地爾治療腦梗死時丁咯地爾可以有效增加頸動脈血流量，降低腦血管外周阻力，從而有利于改善紅細(xì)胞變形性、改善微循環(huán)，改善老年性微血管功能不足、心腦微循環(huán)障礙、外周微循環(huán)障礙等；還可以有效抑制血管收縮、減輕血管痙攣，增加腦部缺氧組織、末梢血管血流量，另外，該藥物還有輕度鈣拮抗作用，降低組胺水平，緩解血管痙攣、抑制嗜酸性粒細(xì)胞黏附、增加血流量等。氯吡格雷可以有效地與血小板表面二磷酸腺苷受體緊密結(jié)合，抑制血小板聚集。兩者聯(lián)合使用方法簡單，效果明顯。

護(hù)理要點：在護(hù)理期間要做好各項護(hù)理工作，保證環(huán)節(jié)之間緊密相扣。

創(chuàng)新點：在氯吡格雷聯(lián)合丁咯地爾治療腦梗死病人中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，提高了治療的計劃性、針對性，提高了治療效果。能否盡早對病人進(jìn)行干預(yù)是促進(jìn)病人身體康復(fù)的關(guān)鍵點。

難點：目前國內(nèi)醫(yī)院認(rèn)識到臨床路徑優(yōu)越性的較少，開展的也僅是前期的研究，多為基礎(chǔ)與理論，深入的研究較少。我們在研究期間需要進(jìn)行更深層次的研究。

綜上所述，腦梗死病人行氯吡格雷聯(lián)合丁咯地爾治療中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，能改善病人心理狀況、生活質(zhì)量、血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕神經(jīng)功能缺損，效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。