丁清清，徐海莉，張云飛，陳 鵬，郜永順

胃腸外科病人圍術(shù)期行加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)處理已經(jīng)被證明是安全、可行、有效的，該方法能減輕病人痛苦加速術(shù)后恢復(fù)[1-3]，并降低護士工作量。ERAS理念主張不需要常規(guī)使用或者早期拔除鼻胃管減壓引流，各類導管的使用不但會增加并發(fā)癥發(fā)生風險[4-5]，而且明顯影響病人術(shù)后活動，但相關(guān)研究均未明確術(shù)后胃管拔除的具體指證，也未說明胃管拔除后腹脹發(fā)生并導致再次留置胃管的發(fā)生率[6-7]。我院胃腸外科應(yīng)用ERAS理念近10年，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期拔除胃管后部分病人存在二次插管的風險，因而探討胃管拔除指證非常必要。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2018年10月在我院行胃腸道手術(shù)的329例病人作為研究對象。納入標準：①臨床診斷為胃腸道癌癥并行部分或大部切除術(shù)；②年齡<80歲；③術(shù)前未接受過化療等抗腫瘤治療；④無嚴重器官功能障礙；⑤病人及家屬知情同意。排除標準：①轉(zhuǎn)移性胃腸道惡性腫瘤者；②臨床資料不完整者。根據(jù)不同胃管拔除時機分為4組，A組(n=86)常規(guī)拔除，B組(n=79)、C組(n=83)和D組(n=81)分別于胃液殘余量50 mL、100 mL和200 mL時拔除胃管。4組病人基本情況比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 4組病人一般資料比較

1.2 護理方法 A組常規(guī)拔除胃管，B組、C組和D組病人胃管拔除時間是根據(jù)病人胃液的量和性質(zhì)決定是否拔除，分別于胃液殘余量50 mL、100 mL、200 mL時拔除胃管。納入本研究的病人均按ERAS理念進行圍術(shù)期護理。

1.2.1 術(shù)前護理 術(shù)前對病人及家屬進行健康教育，詳細告知快速康復(fù)過程中的各項措施，取得病人及家屬的理解和配合；術(shù)前2 h為病人留置胃管和尿管，術(shù)前準備采用5個“不”，即不口服抗生素、不禁食、不禁飲、不灌腸、不備皮。

1.2.2 術(shù)后護理 ①飲食護理：病人術(shù)后麻醉清醒后、生命體征平穩(wěn)，即給予3～5 mL溫開水濕潤口腔，每隔30～45 min 1次，術(shù)后6～8 h由醫(yī)生腹部聽診聞及腸鳴音，則無須肛門排氣，病人即開始進食,如無腹脹逐漸增加飲食量。術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法：術(shù)后第1天經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管滴入糖鹽水500 mL，術(shù)后第2天開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵輸入自制米湯、排骨湯等經(jīng)營養(yǎng)管泵入或者整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液(能全素)，劑量從首次每天500 mL逐漸增加到1 000 mL，速度開始為20 mL/h,無不適后逐漸增加到60 mL/h。②管道護理：病人手術(shù)麻醉蘇醒后通過觀察胃管引流液確認吻合口無明顯活動出血后即給予拔除胃管，鼓勵病人術(shù)后24 h下床活動。

1.3 觀察指標 觀察病人術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、留置胃管時間；術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、肺部感染、吻合口瘺等)；拔除胃管后腹脹、嘔吐發(fā)生率及因此需再次置入胃腸減壓管例數(shù)。統(tǒng)計各干預(yù)組病人術(shù)后胃管拔除時間。

2 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，4組病人術(shù)后首次排氣時間、排便時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；4組病人術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染、切口感染、吻合口瘺)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；C組和D組病人二次置管率均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2～表4。

表2 4組病人術(shù)后首次排氣時間、排便時間比較 單位：h

表3 4組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較單位：例

表3 4組病人二次置管情況比較 單位：例

3 討論

3.1 ERAS的核心理念 胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)的病人胃腸功能恢復(fù)情況不僅取決于手術(shù)效果，更重要的是有效地控制影響術(shù)后恢復(fù)的危險因素[8-9]。術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)，不僅可以預(yù)防胃腸術(shù)后腸粘連、吻合口漏等多種并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]，有利于減少疼痛、提高舒適度、促進預(yù)后，而且有利于病人早期飲食的恢復(fù)，從而預(yù)防機體內(nèi)環(huán)境紊亂。腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)一般需要經(jīng)過 3 個階段，分別是腸蠕動消失期(術(shù)后4～6 h)、不規(guī)則性腸蠕動期(術(shù)后12～48 h)以及腸功能恢復(fù)期(術(shù)后48 h)，胃腸蠕動功能在術(shù)后 48 h后才逐漸開始恢復(fù)，其中小腸蠕動功能術(shù)后幾小時即可恢復(fù)，胃蠕動功能約 24～48 h后才開始恢復(fù)，恢復(fù)蠕動最慢的是結(jié)腸部位，為48～72 h[12]。胃腸道惡性腫瘤病人的術(shù)前身體狀況(如腹腔內(nèi)炎癥)、術(shù)中麻醉、手術(shù)應(yīng)激，以及術(shù)后電解質(zhì)紊亂等多種因素都會引起術(shù)后腸麻痹以及腸功能抑制的出現(xiàn)[13-14]。因此，通過對病人圍手術(shù)期的治療及護理措施進行整合、優(yōu)化，保持病人內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，促進腸腔及腸腔內(nèi)積氣積液的排出，減少內(nèi)毒素吸收，降低細菌移位概率，減少并發(fā)癥發(fā)生；同時降低手術(shù)對生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，盡快恢復(fù)正常經(jīng)口進食功能，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用是ERAS的核心及關(guān)鍵[15-17]。

3.2 行ERAS術(shù)后胃管拔除時機 研究結(jié)果顯示，C組病人即胃液引流量≤100 mL時為拔除胃管最佳時間。胃腸道手術(shù)后病人的一部分胃液在重力作用下會被留置的胃管引流出體外，另一部分胃液隨著胃腸蠕動功能的恢復(fù)進入消化道。因此，胃液間接反映了胃腸道功能恢復(fù)情況[18]。有文獻報道：消化液的存留會對消化道形成刺激，從而有利于腸道功能的及早恢復(fù)[19]。江志偉等[20]研究發(fā)現(xiàn)了一種明確的生理現(xiàn)象，病人禁食狀態(tài)時胃與小腸的蠕動為緩慢、不規(guī)律的收縮波，而有力與規(guī)律的收縮波則發(fā)生在進食狀態(tài)時，結(jié)果證實術(shù)后早期進食是安全可行的。持續(xù)胃腸減壓會導致大量胃液丟失，病人易發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，導致低鉀低氯性堿中毒而引起低鉀性腸麻痹。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，如果在沒有恢復(fù)腸蠕動功能的情況下拔除胃管，則會造成消化液潴留，腸道功能紊亂，使病人產(chǎn)生腹脹，需要再次置管，增加病人痛苦[21]。因此，是否常規(guī)預(yù)防性放置胃腸減壓管并禁食一直存在爭議。傳統(tǒng)觀念認為，應(yīng)常規(guī)放置胃腸減壓管直至術(shù)后肛門排氣以增加腹部手術(shù)安全性[22]；而快速康復(fù)理念主張在腹部擇期手術(shù)時不需要常規(guī)使用鼻胃管減壓引流。各類導管的使用不但會增加并發(fā)癥的發(fā)生風險，而且明顯地影響病人術(shù)后活動，增加病人術(shù)后康復(fù)心理障礙[23]。

4 小結(jié)

病人術(shù)后胃液引流量能夠間接反映胃腸道功能的恢復(fù)情況，而根據(jù)胃液的分泌量拔除胃管能更加客觀地評價病人胃腸道功能情況。因此，建議行ERAS術(shù)后病人引流的胃液量≤100 mL時為拔除胃管最佳時間。不過本研究沒有對留置胃管天數(shù)進行組間兩兩比較分析各組間有無差異，因而建議開展相關(guān)研究時將留置胃管時間作為重要觀察指標。