許林輝，張輝，劉尚豫

基于Reason模型的可控飛行撞地事故危險(xiǎn)源分析＊

許林輝，張輝，劉尚豫

（中國民用航空飛行學(xué)院，四川 廣漢 618307）

可控飛行撞地（CFIT）是全球航空致命率最高的事故類型之一。根據(jù)Reason模型，結(jié)合可控飛行撞地事故特點(diǎn)對(duì)十字航空3597號(hào)班機(jī)事故進(jìn)行危險(xiǎn)源分析，并針對(duì)于3597號(hào)班機(jī)整個(gè)事故過程中所存在的問題提出對(duì)應(yīng)的改善建議，以減少類似事故的發(fā)生，進(jìn)一步保障飛行安全。

可控飛行撞地；危險(xiǎn)源；Reason模型；飛行安全

1 引言

國際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)（IATA）對(duì)可控飛行撞地（CFIT）的定義為：飛機(jī)在飛行過程中并未失去控制的情況下，與地面、水面或障礙物發(fā)生碰撞的事故。這類事故的關(guān)鍵在于飛機(jī)是可以正常飛行的，并且在機(jī)組人員的操控下。造成這類事故的因素有很多，通常調(diào)查發(fā)現(xiàn)這類事故的原因不是飛機(jī)故障，而事故原因往往在于人，比如機(jī)組資源管理（CRM）不當(dāng)，沒有嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），飛行員能力欠缺，飛行計(jì)劃有問題，飛行員缺乏情景意識(shí)不能在危險(xiǎn)情況下迅速復(fù)飛。

國際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)可控飛行撞地事故報(bào)告（2008—2017年）顯示，在837起事故中，死亡事故149起，占比17.8%。2008—2017年六大致命事故類別數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)如圖1所示。從圖1中可以得出，CFIT事故的47起中有42起致命事故，占比28.2%，可見CFIT是第二大致命事故類，僅次于飛行失控（LOC-I）。CFIT事故是災(zāi)難性的，報(bào)告表明CFIT事故將導(dǎo)致89%的乘客或機(jī)組人員死亡。鑒于這種高死亡風(fēng)險(xiǎn)事故，CFIT已被國際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)安全和飛行運(yùn)行部門和行業(yè)代表評(píng)估為安全干預(yù)和風(fēng)險(xiǎn)緩解的最高優(yōu)先事項(xiàng)之一。

圖1 六大致命事故類別數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)圖

（來源：IATA GADM DB 2008—2017）

本文結(jié)合事故致因相關(guān)理論Reason模型對(duì)十字航空3597號(hào)班機(jī)事故進(jìn)行過程分析，對(duì)各個(gè)層面的缺陷和漏洞進(jìn)行完善，以減少類似事故的發(fā)生。

2 CFIT內(nèi)涵及典型事故分析

可控飛行撞地事故是在飛機(jī)可控的條件下發(fā)生的，也就是沒有飛機(jī)機(jī)械故障的情況下，發(fā)生此類事故主要?dú)w因于人的因素。而人的差錯(cuò)可以歸為兩類：①由人設(shè)計(jì)的硬件或者軟件存在缺陷或者決策者的失誤，導(dǎo)致了飛行事故或者事故征候的發(fā)生。②人的行為。人的不安全行為包括差錯(cuò)和違規(guī)，差錯(cuò)是非主觀意識(shí)所驅(qū)使造成的；違規(guī)是明知不可為而為之，主動(dòng)違反規(guī)章制度和規(guī)范程序而造成的航空事故。人的差錯(cuò)是會(huì)反復(fù)出現(xiàn)并且是隨機(jī)的，是不可消除的，但可以通過相關(guān)手段將差錯(cuò)將到最低。比如通過學(xué)習(xí)使得人的素質(zhì)提高，通過定期培訓(xùn)考核專業(yè)知識(shí)技能以及普及安全文化等手段降低人為差錯(cuò)。

以十字航空3597號(hào)班機(jī)事故為例，事故發(fā)生于2001-11-24，一架來自十字航空的英國宇航Avro RJ100支線客機(jī)，注冊編號(hào)為HB-IXM，正在執(zhí)行3597航班任務(wù)時(shí)與山脈發(fā)生相撞事故。本次飛行任務(wù)本是由德國柏林飛往瑞士，在最后進(jìn)近過程中失事。飛機(jī)上有28名乘客和5名機(jī)組人員共33人，最終24人遇難，9人受傷。這是一起典型的可控飛行撞地（CFIT）飛行事故，以十字航空3597號(hào)班機(jī)事故為例，綜合上述CFIT事故類型的特點(diǎn)，基于Reason模型幾個(gè)方面的因素對(duì)其危險(xiǎn)源進(jìn)行分析，具體分析如下。

3 基于Reason模型的事故危險(xiǎn)源分析

航空安全管理系統(tǒng)從技術(shù)時(shí)代、人因時(shí)代、組織時(shí)代到全系統(tǒng)時(shí)代逐步演變。20世紀(jì)90年代初，隨著航空安全管理技術(shù)發(fā)展，發(fā)現(xiàn)“人”只是造成事故的一部分因素，事故鏈中的大部分環(huán)節(jié)是組織控制的，由此進(jìn)入了更為安全的管理系統(tǒng)思想人因時(shí)代。這個(gè)時(shí)代的主要事故致因理論模型是Reason模型，是由英國的JAMES教授于1990年提出的，也被稱作“奶酪”模型。Reason模型的基本思想是：事故不是由孤立因素導(dǎo)致的，而是系統(tǒng)缺陷共同作用的結(jié)果；組織各層次的缺陷未必會(huì)導(dǎo)致事故，但當(dāng)所有層次的缺陷同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，系統(tǒng)就失去了多層次的防御保護(hù)而發(fā)生事故。模型的內(nèi)容既包括了相互影響的分系統(tǒng)、各組織層級(jí)的直接作用，也包括了決策者、管理者、利益相關(guān)者的間接影響，從決策、管理、不安全行為導(dǎo)因、不安全行為全方位多角度的思路進(jìn)行事故分析。

3.1 錯(cuò)誤的決策

決策是敏銳感知、及時(shí)提取、快速記憶有效信息，對(duì)多個(gè)運(yùn)作方案進(jìn)行準(zhǔn)確判斷、推理、評(píng)估、選擇、優(yōu)化的過程，如若在其過程中任一階段出現(xiàn)差錯(cuò)都將做出錯(cuò)誤的決策。例如，本次航班的機(jī)長漢斯·奧里奇·魯茲20歲獲得駕駛執(zhí)照，1979年被十字航空聘用，曾在停機(jī)坪收起起落架，毀壞了一架價(jià)格昂貴的飛機(jī)，因此被十字航空解除了飛行教官職務(wù)，而且考核過程中對(duì)導(dǎo)航系統(tǒng)理解不足，多次飛行事故及考核表明他能力不足以勝任機(jī)長職務(wù)，但是因?yàn)楫?dāng)時(shí)十字航空急需飛行員，航空公司高層并沒有停飛或者開除他，這就是在選擇階段出現(xiàn)了重大錯(cuò)誤，為航空公司埋下了安全隱患；由于德國新噪音法案，有ILS盲降系統(tǒng)的14號(hào)跑道在晚上10點(diǎn)以后將關(guān)閉，飛機(jī)只能使用只有不精確的VOR/DME導(dǎo)航系統(tǒng)的28號(hào)跑道。即使是在能見度極低的惡劣天氣情況下，迫于政治原因而以犧牲飛行安全為代價(jià)，這也是不可取的。

3.2 管理失效

管理失效是造成本次事故的一個(gè)隱形因素，如果機(jī)長正確操縱飛機(jī)、28號(hào)跑道裝有精密著陸系統(tǒng)，也許事故就不會(huì)發(fā)生，也就根本察覺不到它對(duì)安全系統(tǒng)的威脅，所以這是最容易被人們忽略的。因此需要加倍關(guān)注這種隱形因素，將事故的火苗掐滅。這次事故中航管主管提前下班回家，留下年輕、經(jīng)驗(yàn)不足的航管員單獨(dú)指揮飛機(jī)降落。事故航班的前一班次機(jī)組就提到飛行條件極其惡劣，距離跑道1.3 n mile才能看到跑道，如果經(jīng)驗(yàn)豐富的主管在場可能會(huì)申請(qǐng)重新開放14號(hào)跑道。主管提早下班，工作態(tài)度散漫；跑道檢查相關(guān)負(fù)責(zé)人沒有進(jìn)行現(xiàn)場檢查；駕駛艙儀表被安裝反。種種情況表明十字航空公司的一線工作人員工作態(tài)度有待端正，這是運(yùn)行管理者的失職，也是管理的失效。規(guī)范化的管理不應(yīng)該出現(xiàn)在事故之后，而應(yīng)該成為日常運(yùn)營標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 不安全行為的導(dǎo)因

不安全行為的出現(xiàn)是有一定導(dǎo)因的，如天氣惡劣，低云天氣導(dǎo)致能見度極低；航路圖沒有標(biāo)出飛機(jī)失事墜毀的山脈；機(jī)場附近多山但是跑道并沒有配備最低安全高度警告（MSAW）系統(tǒng)；28號(hào)跑道的能見度檢測設(shè)備出現(xiàn)故障；起飛前的逃生指示中，沒有明確飛機(jī)起火后需要的安全距離，不能供飛機(jī)失事后幸存者參考。以上不安全行為導(dǎo)因有些是造成不安全行為的直接原因，有部分則是潛在的危險(xiǎn)因素，無論是潛在的因素還是直接的因素，都應(yīng)該給予充分 關(guān)注。

3.4 不安全的行為

不安全的行為與事故的發(fā)生有著直接的聯(lián)系，它可以分為差錯(cuò)和違規(guī)兩類，差錯(cuò)為無意之舉，而違規(guī)是有意為之。如機(jī)長在沒有看到跑道燈，沒有建立目視飛行的情況下，繼續(xù)下降以至于低于最低安全高度，沒有拒絕低能見度降落；降落過程中，機(jī)長和副駕駛都在觀察跑道燈而忽視了飛機(jī)儀表盤上的距離讀數(shù)，正常情況下，機(jī)長目光應(yīng)當(dāng)不離開儀表盤，副駕駛觀察跑道燈，這是機(jī)組資源管理不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)；副駕駛在發(fā)現(xiàn)機(jī)長錯(cuò)誤決策時(shí)，因過于信任機(jī)長的豐富經(jīng)驗(yàn)并沒有及時(shí)指出；做最后降落跑道檢查時(shí)，沒有抗滑值報(bào)告，說明相關(guān)負(fù)責(zé)人員并沒有去現(xiàn)場檢查；維修人員錯(cuò)把駕駛艙儀表表盤裝反；航管主管提前下班。

根據(jù)Reason模型，結(jié)合可控飛行撞地的特點(diǎn)，把事故原因歸為以下類別：①錯(cuò)誤的決策。②管理的失效。監(jiān)督檢查不到位、運(yùn)行管理不合格、組織文化的欠缺等。③不安全行為的導(dǎo)因。天氣狀況差能見度低；起飛前準(zhǔn)備不充分，航圖有誤；軟件和硬件設(shè)備問題。④不安全的行為。章法觀念有待加強(qiáng)，機(jī)長違反飛行、低于最低高度飛行；機(jī)組資源管理不足，副駕駛在知道機(jī)長錯(cuò)誤飛行動(dòng)作時(shí)，沒有做出應(yīng)有的糾正行為；機(jī)務(wù)和管制人員工作態(tài)度散漫，航管主管提前下班，沒有實(shí)地檢測跑道抗滑值。雖然有些危險(xiǎn)行為并不能直接造成飛行事故，但是這些不安全動(dòng)作有可能成為事故的潛在原因。

4 基于Reason模型的事故原因總結(jié)及建議

根據(jù)前文分析可得，本次飛行事故并非單一因素所導(dǎo)致的，是由隱性因素和顯性因素兩部分共同作用的結(jié)果。航管主任和機(jī)務(wù)人員工作懈怠；機(jī)場附近多山而未安裝最低安全高度警告系統(tǒng)；機(jī)長做最后進(jìn)近時(shí)盲目下降高度至低于最低安全高度，副駕駛礙于機(jī)長權(quán)威未指出錯(cuò)誤駕駛動(dòng)作；機(jī)長和副駕駛都關(guān)注跑道燈的情況而忽視了飛行儀表示數(shù)變化；最后靠近山脈時(shí)已經(jīng)來不及復(fù)飛了，飛機(jī)在可控的情況下在山林間墜毀。

綜上所述，防止CFIT類似事故發(fā)生，本文主要是從決策、管理、不安全行為導(dǎo)因、不安全行為四方面所存在的問題給出改善意見和建議。建議措施如下：①航空公司高層管理絕不能繼續(xù)聘用能力不足的問題飛行員，政治法案應(yīng)基于飛行安全的前提下建立。②管理人員需加強(qiáng)監(jiān)督檢查，建立安全管理文化體系并定期組織學(xué)習(xí)交流；改善機(jī)組資源管理，縮小駕駛艙職權(quán)梯度，避免機(jī)長獨(dú)斷專行。③及時(shí)配備所需的安全警告系統(tǒng)和維修故障設(shè)備，更新為精密進(jìn)近著陸系統(tǒng)；低能見度等不利飛行環(huán)境下，飛行員應(yīng)當(dāng)視情況拒絕起降。④加強(qiáng)一線操作人員章法意識(shí)培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）的培訓(xùn)，增加對(duì)飛行員飛行生涯的關(guān)注。

5 結(jié)論與展望

本文主要基于Reason模型針對(duì)典型的可控飛行撞地事故中所存在的危險(xiǎn)源進(jìn)行整理分析，并提出相應(yīng)的防護(hù)措施建議。從十字航空3597號(hào)航班準(zhǔn)備起飛開始，一線人員工作態(tài)度的散漫，飛行員低于最低安全高度飛行的錯(cuò)誤決策，一連串的危險(xiǎn)因素就像穿過一個(gè)個(gè)奶酪上面的孔洞，而防護(hù)是事故的最后一道防線，所以危險(xiǎn)源的有效處理對(duì)飛行安全意義重大。

本文僅采用Reason模型對(duì)事故的危險(xiǎn)源進(jìn)行整理分析，不足的是不夠全面、完整，應(yīng)用結(jié)合多種模型如SHEL模型、多米諾骨牌模型等對(duì)事故綜合分析更佳。

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V328

A

10.15913/j.cnki.kjycx.2021.01.041

2095－6835（2021）01－0111－03

中央高校教育教學(xué)改革專項(xiàng)（編號(hào)：E2019073、E2020062）

許林輝（1996—），碩士研究生在讀，研究方向?yàn)榻煌ò踩こ?。張輝（1996—），碩士研究生在讀，研究方向?yàn)榘踩茖W(xué)。劉尚豫（1995—），碩士研究生在讀，研究方向?yàn)榻煌ò踩こ獭?/p>

〔編輯：嚴(yán)麗琴〕