■ 任在方 張秀偉 張春瑜 張嚴(yán)兮 馮 麗 井 玲 徐培越 丁晶宏

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（attending）是在評聘分開的基礎(chǔ)上，每個(gè)科室設(shè)置若干個(gè)醫(yī)療小組。組內(nèi)由1名具有副主任醫(yī)師以上、1名主治醫(yī)師以上和數(shù)名住院醫(yī)師以上資格組成，按需設(shè)崗，無論之前擔(dān)任過何種職務(wù)，都需按相應(yīng)的流程，參與競聘相應(yīng)的崗位[1]。醫(yī)療小組以團(tuán)隊(duì)合作模式，全權(quán)負(fù)責(zé)到院病人的門診、住院、手術(shù)、會(huì)診、出院后隨訪等一系列醫(yī)療服務(wù)工作，并對所負(fù)責(zé)的病人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量把關(guān)[2-3]。

為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和人文關(guān)懷，提高運(yùn)營和管理效率，2016年8月以來，中日友好醫(yī)院開始推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，細(xì)化和完善了傳統(tǒng)的三級醫(yī)師查房制度，帶來了諸多醫(yī)療服務(wù)和治理模式的改變。主診醫(yī)師競聘上崗，全面負(fù)責(zé)所診治患者的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，對病人的門診、入院、診斷、治療、出院以及隨訪等全部醫(yī)療過程負(fù)責(zé)。同時(shí)還配套護(hù)理垂直管理和績效分配改革措施，以主管院長-護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長為管理主線，打破醫(yī)護(hù)一體的局面；績效改革細(xì)化了責(zé)任單元和考核單元，考核到組到人，打破績效的均等分配。

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制明確了各級醫(yī)務(wù)人員的權(quán)責(zé)關(guān)系，賦予了主診醫(yī)師更多的質(zhì)量自主權(quán)，同時(shí)引入競爭機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)員工的工作積極性，整體提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但均缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)的有力支持[4]。本研究擬采用間斷時(shí)序分析，剔除自然成長的因素影響，定量分析主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制對醫(yī)院運(yùn)營效率帶來的影響，以期為主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的推行提供決策參考。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性搜集改革前（2015年1月 2016年7月）和改革后（2016年8月 2017年12月）中日友好醫(yī)院的平均住院日、出院患者數(shù)以及床位使用率，國際部、干部保健科業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不納入本項(xiàng)研究。

1.2 方法

1.2.1 資料來源。以月為單位，從HIS系統(tǒng)直接提取中日友好醫(yī)院的平均住院日、出院患者數(shù)及床位使用率等信息。

1.2.2 研究方法。用t檢驗(yàn)比較主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施前后各效率指標(biāo)的變化情況。用間斷時(shí)間序列法，分析剔除這些指標(biāo)自然成長的因素后，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制對醫(yī)療效率的影響。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS軟件實(shí)現(xiàn)。

1.2.3 間斷時(shí)間序列法。間斷時(shí)間序列法先利用歷史數(shù)據(jù)預(yù)測“非改革”狀態(tài)下各指標(biāo)的表現(xiàn)水平代替改革前實(shí)際水平，再與改革后水平進(jìn)行比較，從而在無參照組的情況下能夠較合理地利用自身進(jìn)行對照，被稱為“管理中的干預(yù)分析模型”。 控制并排除干預(yù)前時(shí)間序列由歷史或成熟因素引起的長期趨勢變化(如線性趨勢，逐月或逐年，增加或減少) 對結(jié)果的影響，從而正確評價(jià)干預(yù)對結(jié)果所起的真實(shí)效果。建立模型如下：

其中，y為因變量，即本文中具體評價(jià)指標(biāo)（平均住院日、出院患者數(shù)、床位使用率）；β0為常數(shù)項(xiàng)，代表政策實(shí)施前的y水平；β1為政策實(shí)施前因變量的變化趨勢；β2為政策實(shí)施后因變量的變化水平；β3反映了政策實(shí)施后的變化趨勢與開展前的差值；ε為隨機(jī)誤差。

2 結(jié)果

2.1 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制對平均住院日的影響

如表1所示，實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制前19個(gè)月平均住院日為8.77±0.62天，實(shí)施后17個(gè)月平均住院日為7.72±0.31天，實(shí)施前后平均住院日差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。表2間斷時(shí)間序列回歸模型顯示，實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制前平均住院日的下降趨勢差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β1=-0.03，P=0.155），實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后平均住院日顯著下降（β2=-0.54，P=0.015），主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施前后的趨勢性變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（β3=-0.026，P=0.291）。

2.2 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制對出院患者數(shù)的影響

如表1所示，實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制前每月出院患者為5 506±668人，實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后一年多時(shí)間內(nèi)，每月出院患者為6 831±602人，實(shí)施后每月出院患者多于實(shí)施前（P＜0.001）。表2間斷時(shí)間序列回歸模型顯示，實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制前出院患者數(shù)的增加趨勢沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（β1=71.48，P=0.395），實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后出院患者顯著上升（β2=328.81，P=0.005），主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施前后的趨勢性變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β3=39.22，P=0.172）。

2.3 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制對床位使用率的影響

如表1所示，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施前19個(gè)月平均使用率為94.47%±8.83%，實(shí)施后1 7個(gè)月的平均床位周轉(zhuǎn)率為96.71%±5.36%，實(shí)施前后差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.370）。表2間斷時(shí)間序列回歸模型顯示，實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制前床位使用率略有下降，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β1=-0.03，P=0.923），實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后床位使用率開始增加，但差異仍然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β2=0.770，P=0.881），主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施前后的趨勢性變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（β3=0.195，P=0.608）。

3 討論

平均住院日和床位使用率一直以來被認(rèn)為是評價(jià)醫(yī)院效率的一個(gè)相對比較客觀和敏感的指標(biāo)。通過比較醫(yī)院主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施前后醫(yī)院運(yùn)行效率的變化，可以看到：醫(yī)院平均住院日顯著縮短，患者數(shù)量也顯著增加。從間斷時(shí)間序列分析的結(jié)果看，在剔除了自然成長因素的影響后，平均住院日的降低和出院患者數(shù)的增加仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在一定程度上帶來了醫(yī)療效率的提高。

本次研究結(jié)果顯示床位使用率在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施前后沒有顯著增加，這可能是由于觀察周期較短等原因?qū)е?。此外，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施前后平均住院日、入院患者數(shù)和床位使用率的趨勢沒有明顯變化，同樣可能是由于制度實(shí)施時(shí)間不夠長，觀察時(shí)間較短所致。

根據(jù)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制運(yùn)行的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制帶來醫(yī)院運(yùn)行效率的提高作用機(jī)理總結(jié)如下：（1）創(chuàng)新的考核分配機(jī)制，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制配套的考核方式，使利益分配方案更加透明和公平，醫(yī)療質(zhì)量越高、成本控制得越好，績效考核結(jié)果越好。在這種分配模式下，競爭從隱性變?yōu)轱@性，極大地提高了醫(yī)師工作積極性。引導(dǎo)醫(yī)生在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，強(qiáng)化效率意識，降低平均住院日，提高床位使用率[5]。（2）創(chuàng)新的診療小組模式，更好地踐行“以患者為中心”的服務(wù)理念。在業(yè)務(wù)水平相差不大的情況下，較好的醫(yī)療服務(wù)能吸引更多的患者慕名前來就醫(yī)[6]。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制更加扁平化，服務(wù)單元更小，溝通成本更小，有利于改善醫(yī)療服務(wù)流程，提升醫(yī)療照護(hù)水平和人文關(guān)懷，就診人數(shù)由此增加，出院人數(shù)也有所增多。（3）同時(shí)下放權(quán)利和責(zé)任，保障制度運(yùn)行的可持續(xù)性。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是三級醫(yī)師查房制的補(bǔ)充，同時(shí)對主診醫(yī)師的權(quán)、責(zé)、利進(jìn)行明確規(guī)定，分級落實(shí)責(zé)任的同時(shí)，也將權(quán)利分級下放。科主任下放部分權(quán)利，主診醫(yī)師擁有一定的自主權(quán)，有利于提高主診醫(yī)師小組的效率，增加醫(yī)療服務(wù)的靈活性，提高醫(yī)院的醫(yī)療效率[7]。

表1 實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制前后醫(yī)療效率指標(biāo)總體水平

表2 實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制前后醫(yī)療效率指標(biāo)變化趨勢