徐金慧

（蘇州市立醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

引言

在臨床治療過程中，碳青酶烯類是非常常見的抗菌藥物，這也是目前抗菌性較強的非典型β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，其具備了較強的穩(wěn)定性特點，不管是在結(jié)構(gòu)，還是在類型方面和青霉素抗菌藥物極其接近，所以此藥物抗菌活性較強。最近幾年我國的醫(yī)療技術(shù)越來越先進，碳青酶烯類抗菌藥物的應用日益廣泛，但是由于不同的細菌其耐藥性也就不一樣，為此，在臨床治療中對于此問題也比較重視。在醫(yī)學界針對于碳青酶烯類抗菌藥物的用藥安全性也進行了明確的規(guī)定。而本次研究主要針對碳青酶烯類抗菌藥物應用情況和合理性進行了探討，具體內(nèi)容如下所示。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取2019年7月至2020年7月所收治的350例碳青酶烯類抗菌藥物使用患者作為研究的對象，其中有190例男患者，160例女患者，年齡在20-75歲之間，平均年齡為（37.22±5.71）歲。

（二）方法

1.評估標準

以《抗菌藥物臨床應用管理辦法》以及相關(guān)的治療指南、碳青酶烯類抗菌藥物使用說明書為依據(jù)，評估碳青酶烯類抗菌藥物臨床應用情況以及合理性。

2.評價指標

用藥總量/限定日劑量（DDD）＝藥物使用頻度，如果藥物使用的頻度越來越大則表明臨床治療中此藥具有較高的使用傾向性，并且使用的范圍也就越廣。

藥物利用指數(shù)（DUI）＝用藥總量/（用藥天數(shù)×DDD），如果此指數(shù)大于1.0，那么表明實際的日劑量要比DDD大，也反映了存在用藥的不合理傾向；相反的，則表明實際用藥量在DDD合理的范圍內(nèi)。

評估病原學指標：抗菌類藥物的比例主要是通過標本的送檢率、藥物敏感試驗的結(jié)果來進行選擇的。

抗菌藥物在使用過程中是否合理則主要是通過評估用法/用量、選擇藥物、療程使用、藥物聯(lián)合這幾個方面。

（三）數(shù)據(jù)處理

針對患者住院號、年齡、性別、診斷情況、使用抗菌藥物情況、感染類型、病原學檢查、藥物敏感試驗的結(jié)果等相關(guān)信息進行收集整理，采用Excel表格制作軟件進行分類統(tǒng)計，評估抗菌藥物使用是否合理，關(guān)于使用中不適宜的問題進行歸類。

二、結(jié)果

（一）碳青酶烯類抗菌藥物臨床應用情況

表1 碳青酶烯類抗菌藥物臨床應用情況（N=350）

由表1數(shù)據(jù)可以看出，亞胺培南西司他丁鈉使用的傾向性是相對較大的，DUI＞1.0，而這也說明了實際使用的日劑量要比國際規(guī)定的DDD大很多，這也表明用藥存在不合理傾向的可能性較大；而阿培南的使用傾向性要小很多，DUI＜1.0。由表2數(shù)據(jù)可知，亞胺培南西司他丁鈉0.5克，8小時一次使用最為頻繁，將近一半以上的患者用藥的天數(shù)都在7天以內(nèi)，此藥治療有效性較強；在比阿培南臨床應用中，0.3克，8小時一次與0.3克，12小時一次，用法幾乎差不多，50.46%的患者使用療程在7至15天左右，有95.41%的患者治愈或者有明顯的改善。

表2 碳青酶烯類抗菌藥物臨床應用分類（N=350）

（二）感染及病原學檢查情況

表3 碳青酶烯類抗菌藥物感染及病原學檢查情況（N=350）

由表3數(shù)據(jù)可以看出，在350例患者抽取了樣本338例進行送檢，送檢率為96.57%，其中送檢標本包含著血、膽汁等等，在送檢的病例中，檢查出陽性的例數(shù)有291例。以下針對主要的感染類型及占比進行了分析，具體見下表所示。

表4 碳青酶烯類抗菌藥物使用后的主要感染情況（N=350）

由表4針對于主要感染情況的分析，其中膽道系統(tǒng)以及腹腔感染病例數(shù)最多，分別是177（50.57%）、103（29.43%），而且嚴重感染例數(shù)也集中在這兩種類型方面；其次是混合感染25例（7.14%），隨后依次是肝膿腫15例（4.29%），肺部感染12例（3.43%），尿路感染7例（2%）。

三、碳青酶烯類抗菌藥物使用合理性評估

表5 碳青酶烯類抗菌藥物使用合理性評估（N=350）

由表5針對于350列患者的病歷資料進行用藥合理性的評估數(shù)據(jù)來看，其中不合理的用藥病歷共計60份，占比為16.57%，其中用法、用量不合理占比為6%，藥物選擇不適宜占比為6.29%，2.57%聯(lián)用不適宜，1.71%療程不當。

四、討論

（一）探討碳青酶烯類抗菌藥物使用合理性

在此次碳青酶烯類抗菌藥物應用情況和合理性研究中，導致藥物用法、用量不合理的因素，主要是由于對腎功能不全患者治療時沒有對其年齡、體質(zhì)等情況進行充分考慮，進而使劑量不合理。為此對于那些腎功能不全或者是年齡較大患者要及時將藥劑量、用藥時間間隔進行合理調(diào)整，給藥時要慎重。由于碳青酶烯類抗菌藥物主要是通過腎臟進行排泄的，如果患者存在腎功能障礙極易使藥物堆積在體內(nèi)，無法及時清除掉，反而會使患者產(chǎn)生用藥后不良反應。

在對藥物選擇不適宜研究中，共計22例（6.29%），主要是由于對于一些輕度感染患者直接采用了特殊抗菌類藥物，用藥起點較高，極易產(chǎn)生較強耐藥性。并且在此環(huán)節(jié)，部分選用藥物出現(xiàn)和藥物敏感試驗結(jié)果不相符現(xiàn)象，這就需要診斷時將細菌感染源盡快查出，以此為依據(jù)對抗菌類藥物使用進行及時調(diào)整。

針對于藥物聯(lián)合使用不適宜問題，主要包含在使用比阿培南時又使用了另外的抗生素，由于相同藥效的抗菌藥作用接近，造成抗菌譜重復，極易使患者出現(xiàn)不良反應及耐藥性。

療程不當主要是由于患者使用了亞胺培南西司他丁鈉一周以后，癥狀有所緩解，并且控制住了感染，但是仍然在繼續(xù)使用，治療的總療程超出了30天，一般情況下亞胺培南使用療程應該在21至28天，如果長時間用藥會產(chǎn)生耐藥性。

（二）碳青酶烯類抗菌藥物使用整體評價

亞胺培南西司他丁鈉DUI為1.05，這也正體現(xiàn)了在使用方面不夠合理。其中2.06%的患者每天的用藥劑量都超出了1.5克，高于了規(guī)定使用的劑量。有的時候雖然患者對碳青酶烯類抗菌藥物具有一定的耐藥性，但也能夠?qū)⑵渥鳛槁?lián)合用藥中的其中一種，但是需要注意的是可以增加劑量，并且采用緩慢輸注的方法，例如針對耐碳青酶烯類腸桿菌科細菌的治療過程中，是可以將多黏菌素、替加環(huán)素、氨基糖苷類、碳青酶烯類進行聯(lián)合使用，可以將亞胺培南西司他丁鈉劑量加大，例如1克，8小時一次。另外針對腎功能障礙患者并沒有及時的將肌酐清除率進行調(diào)查，尿路感染的患者首選的并不是口服的抗菌類藥物。而這些都導致了亞胺培南西司他丁鈉在使用的過程中超出了DDD。另外研究中碳青酶烯類抗菌藥物送檢樣本數(shù)為96.57%，按照藥物敏感試驗結(jié)果選擇用藥病例數(shù)為68.57%。

在對碳青酶烯類抗菌藥物使用后的主要感染情況的分析過程中，膽道系統(tǒng)感染所占的比例是最大的，病例數(shù)為177（50.57%），嚴重感染的例數(shù)達到了173（49.43%），在關(guān)于《急性膽道系統(tǒng)感染的治療指南》中提到，膽道系統(tǒng)感染主要是由于革蘭陰性菌、大腸埃希菌等導致的，并且大多數(shù)是腸道內(nèi)的菌群，由于腸內(nèi)容物出現(xiàn)了逆行，在進入到了膽道中后進而造成了感染，因為腸道菌群能夠產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，為此在治療膽道系統(tǒng)感染的時候可以采用頭孢哌酮、舒巴坦給予治療，此方法多用于中度感染，而針對于感染較重的患者則可以選擇第三、四代頭孢，如果效果還是不明顯可以調(diào)整為碳青酶烯類抗菌藥物。通常情況下此藥對于腸道菌群耐藥性很低，最近幾年由于抗菌類藥物的濫用關(guān)于腸道菌群耐藥性的報道日益增多，為此臨床治療中要對碳青酶烯類抗菌藥物嚴格把控。

在此次研究過程中發(fā)現(xiàn)碳青酶烯類抗菌藥物使用的不合理性主要是以用法與用量以及藥物選擇方面存在問題，用法與用量使用的起點相對較高。特別是針對于一些年齡較大的老年患者，由于其本身基礎疾病就很多，并且腎功能不健全，如果在用法、用量方面起點太高，會導致患者出現(xiàn)不良反應，為此要對于60歲以上老年患者以及腎功能障礙患者給予密切觀察，對藥物的劑量進行及時的調(diào)整。另外需要注意的一點就是抗菌類的藥物如果使用的起點較高會使耐藥性的發(fā)生加劇。

在此次研究過程中，雖然藥物聯(lián)用產(chǎn)生不適宜發(fā)生頻率較低，但是仍然也是需要給予高度重視的。不但要對相似類型抗菌類藥物在聯(lián)合使用時所產(chǎn)生的耐藥性重視，而且還要關(guān)注到藥物間相互作用下可能發(fā)生的不良反應及結(jié)果。例如碳青酶烯類抗菌藥物對γ-氨基丁酸與受體結(jié)合時具有阻礙作用，使γ-氨基丁酸對于神經(jīng)的抵制作用進行干預，反而會使患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)不良的用藥反應，比如思想錯亂、幻覺、癲癇等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)問題較為嚴重，主要包含著病變、腎功能障礙等。而碳青酶烯類抗菌藥物會導致抗癲癇藥物吸收效果較差，所以在臨床治療中二者是不能聯(lián)合使用的。在將兩種或兩種以上藥物進行聯(lián)合使用時一定要對患者病史進行詳細的了解，謹慎用藥。

總而言之，通過對碳青酶烯類抗菌藥物應用情況和合理性的分析，發(fā)現(xiàn)其多用于膽道系統(tǒng)以及腹腔感染，但是由于使用時起點較高，沒有充分考慮到患者的實際情況，進而導致劑量使用、藥物選擇不合理。為此對于嚴重感染患者，醫(yī)生要將微生物標本及時送檢，對病原學檢測結(jié)果跟蹤并對用藥情況調(diào)整；而檢驗部門要做好檢驗工作，使診斷準確性確保。除此之外，要加大對于臨床藥師的培訓力度，使其專業(yè)水平提高，為專業(yè)用藥提供保障，并且對患者生命體征進行密切關(guān)注，對腎肝功能等指標情況監(jiān)護，確?？咕愃幬锏氖褂煤侠硇?。