姚晶

作者單位： 611830 四川省都江堰市醫(yī)療中心普通外科一病區(qū)

肝癌是全球常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，病死率僅次于肺癌及胃癌、居惡性腫瘤死亡原因第3位，嚴重威脅人們的生命及健康[1]。早期肝癌患者首選治療方法是肝切除術(shù)。肝臟是人體最大的營養(yǎng)代謝器官，肝癌患者多數(shù)存在肝功能受損，影響能量和營養(yǎng)物質(zhì)的代謝，而惡性腫瘤本身會導(dǎo)致患者基礎(chǔ)代謝增高，出現(xiàn)負氮平衡，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。因此，絕大多數(shù)肝癌患者在經(jīng)歷手術(shù)應(yīng)激及手術(shù)創(chuàng)傷的圍術(shù)期存在營養(yǎng)不良。加速康復(fù)外科(enhanced recoveryafter surgery,ERAS)理念中，營養(yǎng)支持是促進患者術(shù)后康復(fù)的重要措施之一，可降低患者病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。常規(guī)的營養(yǎng)支持雖可為患者提供充足的營養(yǎng)素，但不能有效改善患者術(shù)后的免疫抑制。近年來，學(xué)者們提出“免疫營養(yǎng)”的概念，指應(yīng)用可改善患者營養(yǎng)狀況、減輕機體炎性反應(yīng)及調(diào)節(jié)免疫功能的營養(yǎng)物質(zhì)，從而減少并發(fā)癥、縮短住院時間、促進患者快速康復(fù)并改善患者預(yù)后及臨床結(jié)局[3]。谷氨酰胺(glutamine,Gln)是人體內(nèi)含量最高的氨基酸，是小腸黏膜上皮細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等的主要能源物質(zhì)，也是具有免疫調(diào)節(jié)作用的營養(yǎng)物質(zhì)[4]。研究表明，Gln可調(diào)節(jié)炎性遞質(zhì)產(chǎn)生和活性，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)并增強細胞及體液免疫。本研究觀察Gln對肝癌患者圍術(shù)期炎性因子及免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年10月-2019年10月都江堰市醫(yī)療中心院普通外科一病區(qū)收治的原發(fā)性肝癌患者80例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。觀察組男32例，女8例；年齡32～64(54.51±8.52)歲；腫瘤直徑(5.33±1.76)cm；合并肝硬化30例；Child-Pugh分級：A級34例，B級6例；ASA分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級7例；手術(shù)方式：半肝切除術(shù)13例，肝葉切除術(shù)13例，肝段切除術(shù)14例。對照組男34例，女6例；年齡31～66(53.89±7.91)歲；腫瘤直徑(5.41±1.67)cm；合并肝硬化29例；Child-Pugh分級：A級33例，B級7例；ASA分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級6例；手術(shù)方式：半肝切除術(shù)11例，肝葉切除術(shù)12例，肝段切除術(shù)17例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者與家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)等診斷為原發(fā)性肝癌；(2)符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》中的肝切除術(shù)適應(yīng)證[5]；(3)術(shù)后病理診斷為肝細胞癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝功能Child-Pugh分級為C級；(2)合并門靜脈栓塞；(3)非根治性切除或合并遠處轉(zhuǎn)移；(4)合并心、腦、肺等重要器官嚴重基礎(chǔ)疾病或器官功能不全；(5)合并感染。

1.3 治療方法 2組患者均予以肝切除術(shù)，術(shù)后予以抗感染、對癥等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上予以普通營養(yǎng)支持，包括長鏈脂肪乳、復(fù)方氨基酸注射液、葡萄糖注射液，多種微量元素和電解質(zhì)礦物質(zhì)及水溶、脂溶性維生素等營養(yǎng)制劑。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用丙氨?！劝滨０纷⑸湟?北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20073691，規(guī)格：100 ml ∶20 g)20 g靜脈滴注，每天1次。2組均連續(xù)治療7 d。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后7 d血清炎性因子水平比較 術(shù)前，2組血清IL-1、IL-6、IL-8及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，2組血清IL-1、IL-6、IL-8及TNF-α水平均低于術(shù)前(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后7 d血清炎性因子水平比較

2.2 術(shù)前、術(shù)后7 d體液免疫指標(biāo)比較 術(shù)前，2組IgA、IgG及IgM水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，觀察組IgA、IgG水平高于術(shù)前(P<0.01)， IgM水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組IgA、IgG、IgM水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組IgA、IgG水平高于對照組(P<0.01)，觀察組IgM水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后7 d體液免疫指標(biāo)比較

表3 2組術(shù)前、術(shù)后7 d細胞免疫指標(biāo)比較

3 討 論

近年來，ERAS理念在外科廣泛推廣，并取得顯著的成效。ERAS是指在圍術(shù)期采取基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，以減少患者圍術(shù)期生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后康復(fù)[2]?；颊叩臓I養(yǎng)狀況是影響外科手術(shù)術(shù)后康復(fù)的重要因素之一，因此，營養(yǎng)支持是ERAS措施的重要組成部分。據(jù)統(tǒng)計，可能超過50%的住院患者發(fā)生營養(yǎng)不良，而腹部大手術(shù)患者營養(yǎng)不良發(fā)生率可髙達65%[6]。而肝臟作為人體物質(zhì)代謝的中心器官，具有合成、儲存、分解、解毒及排泄等功能，肝癌行肝切除術(shù)的患者因術(shù)前肝臟病變及手術(shù)創(chuàng)傷營養(yǎng)不良的情況更嚴重，對此類患者進行圍術(shù)期的營養(yǎng)支持具有重要的意義。但傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持只能改善患者的營養(yǎng)狀況，并不能影響其免疫功能。研究證實，免疫營養(yǎng)除提供能量和營養(yǎng)素外，還可減輕炎性反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能，從而影響患者的預(yù)后[7]。

綜上所述，對肝癌肝切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用Gln可減輕患者機體炎性反應(yīng)，改善免疫功能，促進患者康復(fù)。