唐蒲菁，洪如，郭玲，鄭彩云，戴亨紛

處方點(diǎn)評(píng)是近年來(lái)在中國(guó)醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來(lái)的用藥監(jiān)管模式，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范, 對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià), 其中包括藥物的用法用量、藥物間相互作用以及藥物選擇方面的評(píng)價(jià)，從中發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題, 制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施,以提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用藥物[1-2]。1997年，我國(guó)廣東省佛山市南海區(qū)中醫(yī)院開(kāi)始探討處方點(diǎn)評(píng)工作, 并逐步制定并實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度, 在促進(jìn)合理用藥、降低患者醫(yī)藥費(fèi)用、負(fù)擔(dān)等方面取得了一定的成效。2011年，我國(guó)制定了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》和《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)等文件，均對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作提出了相應(yīng)要求[3]。

處方點(diǎn)評(píng)的意義在于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過(guò)程中的作用與責(zé)任感，提高審方藥師的能力，審方藥師需了解門診內(nèi)外醫(yī)師開(kāi)具處方的藥物種類及特點(diǎn)，及時(shí)掌握不合理用藥，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，使處方、用藥醫(yī)囑以及調(diào)劑工作更加規(guī)范，防范發(fā)生與用藥有關(guān)的錯(cuò)誤，從而提高處方質(zhì)量，保障患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效[4]?，F(xiàn)就福建醫(yī)科大學(xué)附屬福清市醫(yī)院2019年門急診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總，分析存在的問(wèn)題，并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)，提高藥品臨床應(yīng)用管理和臨床藥物治療水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 隨機(jī)抽取福建醫(yī)科大學(xué)附屬福清市醫(yī)院2019年1-12月每月門急診處方200張，共2 400張，并進(jìn)行藥師人工點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法 嚴(yán)格按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》《中國(guó)國(guó)家處方集》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、各相關(guān)疾病的臨床治療指南等相關(guān)法規(guī)及藥品說(shuō)明書進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)要求，逐一審核處方，進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的點(diǎn)評(píng)。判斷不合理處方并利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行歸類、統(tǒng)計(jì)、分析。

1.3 繪制Pareto chart 繪制Pareto chart的方法如下：橫坐標(biāo)是不合理用藥處方類型，縱坐標(biāo)是不合理用藥處方數(shù)，繪制直方圖；同時(shí)，以不合理用藥處方類型為橫坐標(biāo)，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線圖；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成Pareto chart[5-7]。依據(jù)Pareto chart分類原則，總共分為三類因素，A類主要因素的累計(jì)構(gòu)成比為 0%～80%；B類次要因素累計(jì)構(gòu)成比為80%～90%；C類一般因素的累計(jì)構(gòu)成比為90%～100%。

2 結(jié) 果

2.1 點(diǎn)評(píng)結(jié)果 隨機(jī)抽查的2 400張?zhí)幏街?，不合理處方共?jì)45張，占總處方的1.88%。見(jiàn)表1。

表1 不合理處方統(tǒng)計(jì)表

2.2 Pareto chart結(jié)果分析 處方不合理類型Pareto chart見(jiàn)圖1。無(wú)適應(yīng)證用藥的累計(jì)構(gòu)成比為20%～80%，為A類主要因素。用法用量不適宜的累計(jì)構(gòu)成比為80%～90%，為B類次要因素。遴選藥物不適宜、聯(lián)合用藥不適宜及重復(fù)給藥的累計(jì)構(gòu)成比為90%～100%，為C類一般因素。

圖1 不合理處方類型帕累托圖

3 討 論

3.1 無(wú)適應(yīng)證用藥 由表1可知，醫(yī)院門急診處方不合理的主要因素是無(wú)適應(yīng)證用藥。無(wú)適應(yīng)證用藥中最常見(jiàn)的即抗菌藥物的無(wú)指征用藥。不規(guī)范使用抗菌藥物不僅沒(méi)有效果，還會(huì)耽誤病情，同時(shí)造成抗菌藥物的濫用，產(chǎn)生耐藥性。例：(1)患者無(wú)感染相關(guān)的診斷開(kāi)具抗菌藥物，即使用抗菌藥物無(wú)指征。如1例36歲女性患者，診斷為腹痛，給予頭孢呋辛鈉 1.5 g靜脈滴注，每8小時(shí)1次。點(diǎn)評(píng)：患者診斷為腹痛，無(wú)抗菌藥物使用指征。(2)流感高發(fā)季節(jié)使用抗菌藥物治療流感。

其他的無(wú)適應(yīng)證用藥即醫(yī)師開(kāi)具藥物無(wú)對(duì)應(yīng)的臨床診斷。如：(1)1例68歲女性患者，診斷為糖尿病不伴有并發(fā)癥，為患者開(kāi)具苯磺酸左旋氨氯地平和氯沙坦鉀片。點(diǎn)評(píng)：苯磺酸左旋氨氯地平和氯沙坦鉀片為降血壓藥，該患者此診斷屬無(wú)適應(yīng)證用藥；(2)患者，女，45歲，診斷為腰椎間盤突出，給予甲鈷胺片500 μg口服，每天3次，依托考昔片60 mg口服，每天1次，奧美拉唑腸溶膠囊20 mg口服，每天2次，谷維素片20 mg口服，每天3次，維生素B1片20 mg口服，每天3次。該處方中，奧美拉唑腸溶膠囊為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，診斷為腰椎間盤突出，即為診斷與用藥不符。

3.2 用法用量不適宜 用法用量不適宜是醫(yī)院門急診處方不合理的次要因素，主要集中在PPI用法用量上。例如：(1)抗幽門螺桿菌(Hp)方案中，泮托拉唑及克拉霉素的用量不足。1例24歲男性，診斷為Hp感染、胃炎。給予阿莫西林膠囊1 g口服，每天2次；克拉霉素緩釋片1 g口服，每天2次；泮托拉唑鈉腸溶片40 mg口服，每天1次。點(diǎn)評(píng)：根據(jù)《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染等處理共識(shí)2017年》，該三聯(lián)抗Hp方案中，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明克拉霉素緩釋片抗Hp的效果，因此臨床藥師建議換成克拉霉素片，用法用量應(yīng)為0.5 g口服，每天2次；泮托拉唑鈉腸溶片的用法用量應(yīng)為40 mg口服，每天2次。(2)蘭索拉唑腸溶膠囊治療胃炎時(shí)劑量過(guò)大。1例61歲男性患者，診斷為脊椎病、胸痛、胃炎，給予鹽酸替扎尼定片1 mg口服，每天3次；雙氯芬酸鈉緩釋膠囊50 mg口服，每天2次；蘭索拉唑腸溶膠囊30 mg口服，每天2次。點(diǎn)評(píng)：根據(jù)蘭索拉唑腸溶膠囊說(shuō)明書，蘭索拉唑腸溶膠囊治療胃炎時(shí)推薦使用劑量應(yīng)為30 mg口服，每天1次。

抗菌藥物的用法用量不適宜也是醫(yī)院常見(jiàn)的不合理類型，如，患者，女，61歲，臨床診斷為沙門菌性肺炎，給予美洛西林鈉注射液6 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，每天1次；硫酸阿米卡星注射液800 mg+5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注，每天1次；鹽酸溴已新片16 mg口服，每天3次。該處方中存在兩個(gè)問(wèn)題：(1)美洛西林的半衰期為60 min，應(yīng)每天給藥2～3次，若每天給藥1次，達(dá)不到有效的血藥濃度，療效降低；(2)該患者為老年患者，且為門診患者，因此無(wú)法監(jiān)測(cè)其肝腎功能，故單次給予美洛西林鈉注射液6 g劑量較大，建議分次給藥。

3.3 遴選藥物不適宜 遴選藥物不適宜主要在于小兒選藥方面不適宜及藥物的溶媒選擇不適宜。(1)1例63歲男性，診斷為多處挫傷、疼痛、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、頭部損傷、頸部挫傷、創(chuàng)傷，給予0.9%氯化鈉注射液與丹參注射液靜脈滴注。點(diǎn)評(píng)：根據(jù)藥品說(shuō)明書，丹參注射液靜脈滴注選用的溶媒應(yīng)為5%葡萄糖注射液。(2)1例8月齡男嬰，診斷為急性扁桃體炎、細(xì)菌性感染、病毒感染后疲勞綜合征，給予小兒熱速清顆粒1/3袋口服，每天3次；磷酸奧司他韋顆粒(可威)15 mg口服，每天2次。點(diǎn)評(píng)：根據(jù)奧司他韋的說(shuō)明書，奧司他韋對(duì)治療1歲以下兒童流感的安全性和有效性尚未確定，且用藥也無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，建議換藥。高血壓方案的調(diào)整，如，患者，男，76歲，診斷為冠心病、PCI術(shù)后、高血壓等。高血壓病史10余年，患者長(zhǎng)期口服氫氯噻嗪、美托洛爾治療。腎功能檢查提示：尿酸619 μmol/L?？紤]患者長(zhǎng)期使用氫氯噻嗪，可能導(dǎo)致尿酸排泄異常，且目前仍無(wú)證據(jù)表明噻嗪類利尿藥可改善ST段抬高型急性冠脈綜合征，因此，建議改為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，ACEI可顯著降低非致命性心肌梗死、卒中及冠心病高?；颊叩男难芩劳龅穆?lián)合終點(diǎn)事件。

3.4 重復(fù)給藥 醫(yī)院重復(fù)給藥存在的原因主要在于相同藥物、不同劑型開(kāi)具在同一張?zhí)幏嚼?。?例41歲女性診斷為子宮內(nèi)膜炎、急性陰道炎，給予鹽酸克林霉素膠囊及克林霉素磷酸酯陰道膠囊。點(diǎn)評(píng)：處方中兩種藥物含有同種成分，故屬重復(fù)用藥。中成藥含有復(fù)方成分，如1例男性患者，診斷左肩甲骨骨折、肌肉損傷、上肢腫脹，醫(yī)囑開(kāi)具艾瑞昔布0.1 g口服，每天2次；新癀片3片口服，每天3次。新癀片為中西藥復(fù)方制劑，每片含有吲哚美辛6.8 mg，吲哚美辛和艾瑞昔布均為非甾體抗炎藥，應(yīng)避免聯(lián)合使用。

3.5 聯(lián)合用藥不適宜 抽查的處方中醫(yī)院聯(lián)合用藥不適宜主要包括配伍禁忌。(1)患者，男，64歲，診斷為心功能Ⅳ級(jí)、二尖瓣重度返流、擴(kuò)張性心肌病。給予乳酸米力農(nóng)2 mg/h持續(xù)泵入并靜脈推注呋塞米。根據(jù)《馬代爾藥物大典》35版[8]，米力農(nóng)與呋塞米在同一注射器內(nèi)，由于乳酸米力農(nóng)為酸性，與呋塞米混合可產(chǎn)生呋喃苯胺酸沉淀，因此不建議在同一容器內(nèi)輸注。(2)患者，女性，39歲，診斷為冠心病、PCI術(shù)后，給予替格瑞洛90 mg口服，每天2次；硫酸氫氯吡格雷片75 mg口服，每天1次。二者均為二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，作用于P2Y12受體，抑制ADP介導(dǎo)的血小板活化和聚集，不宜聯(lián)用，因此臨床藥師建議選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛。

4 小 結(jié)

此次處方點(diǎn)評(píng)分析結(jié)果表明：醫(yī)院2019年的處方大部分是合理的，但仍存在一小部分典型的問(wèn)題有待改進(jìn)。主要表現(xiàn)在以下幾種類型：(1)無(wú)適應(yīng)證用藥，即診斷與用藥不相符合；(2)用法用量不適宜，通常表現(xiàn)為抗菌藥物及PPI的使用；(3)遴選藥物不適宜，通常表現(xiàn)為溶媒的選擇不適宜及兒科用藥不合理；(4)重復(fù)給藥，常見(jiàn)復(fù)方制劑、劑型不同、藥物相同；(5)聯(lián)合用藥不適宜，處方中出現(xiàn)配伍禁忌、藥物相互作用等。

經(jīng)過(guò)處方分析，不合理處方存在的原因：(1)無(wú)適應(yīng)證用藥主要是醫(yī)師工作上的失誤，開(kāi)具藥物時(shí)未將臨床診斷補(bǔ)齊，造成處方的不規(guī)范；(2)臨床醫(yī)師對(duì)藥品說(shuō)明書不夠熟悉，抗菌藥物或兒童使用藥物的有效劑量及療程掌握不足，此外，抗菌藥物的療程、門診患者的依從性也占很大比重，抗菌藥物給予足夠療程需1～2周，而門診患者的依從性普遍較低；(3)復(fù)方制劑的成分較多，臨床醫(yī)師往往忽略此項(xiàng)，導(dǎo)致重復(fù)用藥；(4)臨床醫(yī)師對(duì)藥物之間的相互作用掌握較薄弱，尤其是理化性質(zhì)方面，從而造成不能混合的藥物共瓶輸注；(5)藥物溶媒的選擇不適宜也是臨床醫(yī)師對(duì)藥物理化性質(zhì)知識(shí)缺乏的一種表現(xiàn)[9]。

因此，針對(duì)醫(yī)院不合理處方存在的問(wèn)題及原因，我們將對(duì)以下幾點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)：(1)加強(qiáng)門急診藥師處方審核，提高審核能力。門急診調(diào)劑藥師應(yīng)嚴(yán)格遵循“四查十對(duì)”，仔細(xì)審核處方，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理處方并及時(shí)退回，干預(yù)修正，定期歸納總結(jié)，匯總不合理處方主要存在問(wèn)題，并及時(shí)與醫(yī)師溝通；(2)藥師應(yīng)經(jīng)常為醫(yī)師傳遞藥品使用方面的信息及最新資訊，提高醫(yī)師對(duì)藥品的掌握程度，規(guī)范醫(yī)師的處方；(3)加強(qiáng)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，定期舉辦不合理用藥的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)處方規(guī)范的相關(guān)知識(shí)和處方管理辦法，規(guī)范處方的書寫率，提高臨床合理用藥的重視程度，并對(duì)問(wèn)題處方較多的醫(yī)師及科室進(jìn)行誡勉談話[10]。