黃斐

作者單位： 654399 云南省建水縣人民醫(yī)院兒科

小兒川崎病在兒科較常見(jiàn)，一般為嬰幼兒時(shí)期發(fā)病，也稱(chēng)為黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征。作為急性發(fā)熱出疹性疾病，小兒川崎病的特點(diǎn)是病情進(jìn)展快、發(fā)病率高、病情嚴(yán)重等，可引起肢體腫脹、黏膜損傷、發(fā)熱及全身血管炎性反應(yīng)等癥狀，若治療不及時(shí)，會(huì)造成心血管損傷，引發(fā)較多心血管疾病，嚴(yán)重威脅小兒生命安全，近年來(lái)得到大眾的重視[1]。小兒川崎病病癥較嚴(yán)重，發(fā)病原因不明確，一般采用對(duì)癥支持、抗炎、抗感染、免疫調(diào)節(jié)等手段治療[2]。常用藥物主要是阿司匹林和丙種球蛋白，但部分學(xué)者對(duì)丙種球蛋白的劑量產(chǎn)生異議，部分學(xué)者認(rèn)為大劑量丙種球蛋白對(duì)疾病的控制和治療效果更高，另一部分學(xué)者則認(rèn)為患兒耐受性差，不宜大劑量用藥[3]。本研究觀(guān)察大劑量丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療小兒川崎病的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年3月云南省建水縣人民醫(yī)院收治的川崎病患兒70例的臨床資料，根據(jù)用藥不同分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組35例。觀(guān)察組男21例，女14例；年齡5個(gè)月～3歲，平均年齡(1.52±0.24)歲；病程1～8(4.23±1.33)d。對(duì)照組男20例，女15例；年齡5個(gè)月～3.5歲，平均年齡(1.46±0.67)歲；病程1～9(4.25±1.22)d。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；純杭议L(zhǎng)同意本研究，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施本研究。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒入院時(shí)均表現(xiàn)出不同程度的典型癥狀，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多種免疫疾病的患兒；臟器功能損傷患兒；存在藥物治療禁忌證患兒；出血患兒；精神障礙患兒；先天性心臟病患兒；意識(shí)不清晰患兒。

1.3 治療方法 入院后依據(jù)2組患兒癥狀表現(xiàn)給予對(duì)癥治療，例如應(yīng)用退燒類(lèi)藥物、利尿藥物等，糾正患兒水電解質(zhì)紊亂問(wèn)題，并給予氧氣支持，實(shí)施抗感染治療等。同時(shí)使用阿司匹林10 mg口服，每天3次，熱退后3 d改為3～5 mg·kg-1·d-1，每天3次。在此基礎(chǔ)上，觀(guān)察組患兒給予大劑量丙種球蛋白治療，每次2.0 g/kg靜脈注射，每天1次，共治療1 d；對(duì)照組給予小劑量丙種球蛋白治療，每次0.4 g/kg靜脈注射，每天1次，連續(xù)5 d。2組患兒均持續(xù)治療10 d。治療期間合理安排患兒飲食，觀(guān)察患兒尿量，囑患兒多飲水。患兒經(jīng)治療后均出院，用藥期間無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)與方法 比較2組患兒臨床療效、臨床癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間，癥狀主要包括黏膜充血、發(fā)熱、手足腫脹、淋巴腫大；比較2組患兒治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，主要包含血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，抽取患兒空腹靜脈血進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：淋巴結(jié)腫大、皮疹等癥狀全部消失，X線(xiàn)檢查未發(fā)現(xiàn)炎性反應(yīng)；好轉(zhuǎn)：淋巴結(jié)腫大、皮疹等癥狀較輕微，X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)輕微炎性反應(yīng)；無(wú)效：上述癥狀未好轉(zhuǎn)，且炎性反應(yīng)未減輕。總有效率=(痊愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀(guān)察組患兒的治療總有效率為97.14%，高于對(duì)照組的82.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.968，P=0.046)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒臨床療效比較 [例(%)]

2.2 癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀(guān)察組患兒黏膜充血、手足腫脹、發(fā)熱、淋巴腫大的消失時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間比較

2.3 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前，2組患兒WBC、PLT、CRP及PCT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患兒WBC、PLT、CRP及PCT均低于治療前，且觀(guān)察組降低更明顯(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討 論

目前，臨床對(duì)小兒川崎病的發(fā)病機(jī)制還不明確，該病以全身血管炎性表現(xiàn)為主要癥狀，一般在6歲以下嬰幼兒群體中較常見(jiàn)，且以男性居多[4]。川崎病可導(dǎo)致發(fā)熱、口腔黏膜充血、四肢腫脹等癥狀，部分患兒伴有冠狀動(dòng)脈病變，該疾病對(duì)患兒危害極大，也是兒童獲得性心臟病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。

近幾年，隨著臨床醫(yī)學(xué)水平的提升，川崎病的治療效果明顯升高，病死率下降。臨床治療中主要用藥為阿司匹林和丙種球蛋白[6]。前者是一種廣譜解熱鎮(zhèn)痛藥物，具有消炎、鎮(zhèn)靜等作用，可抑制血小板聚集，產(chǎn)生顯著的抗炎效果[7]。阿司匹林還能發(fā)揮體溫調(diào)節(jié)的作用，通過(guò)擴(kuò)張患兒的外周血管及皮膚，可讓患兒在短時(shí)間內(nèi)出汗，繼而改善患兒高燒癥狀。阿司匹林治療小兒川崎病還能對(duì)前列腺素、緩激肽、組胺等成分的釋放進(jìn)行抑制，阻礙前列腺素環(huán)氧酶的生成，抑制血小板聚集，發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛及抗血栓效果，其療效逐漸得到大眾認(rèn)可。后者是一種免疫調(diào)節(jié)制劑，對(duì)細(xì)胞因子具有調(diào)節(jié)作用，阻斷病毒和細(xì)菌病原菌侵入，并提高吞噬細(xì)胞水平，提升患兒自身的免疫力[8]。丙種球蛋白治療小兒川崎病可抑制T細(xì)胞活化作用，可避免組織內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，達(dá)到中和微生物毒素及免疫調(diào)節(jié)劑的效果。有學(xué)者指出，丙種球蛋白還能對(duì)單核細(xì)胞表層的IgG內(nèi)Fc受體及血管內(nèi)皮進(jìn)行封閉，在血管表層免疫性反應(yīng)中發(fā)揮阻斷作用，血小板黏附聚集過(guò)程被抑制，細(xì)胞毒素不會(huì)出現(xiàn)過(guò)度分泌的情況，可達(dá)到優(yōu)異的抗血栓效果。

在小兒川崎病治療中，大劑量丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林能封閉巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及血小板的Fc受體，抑制內(nèi)皮炎性反應(yīng)，還能阻礙免疫性復(fù)合物反應(yīng)，降溫效果顯著。兩種藥物聯(lián)合使用能改善患兒細(xì)胞免疫及體液紊亂狀況，血管壁損傷較小，可避免冠狀動(dòng)脈病變情況，且能發(fā)揮改善血管炎性反應(yīng)的作用，繼而有效縮短口腔黏膜充血、發(fā)燒、淋巴結(jié)腫大等癥狀的恢復(fù)時(shí)間，療效優(yōu)異。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患兒WBC、PLT、CRP及PCT均低于治療前，且觀(guān)察組降低更明顯。證實(shí)在同等阿司匹林劑量和相同支持性治療措施下，大劑量使用丙種球蛋白對(duì)全身炎性反應(yīng)的控制效果更佳，可顯著降低炎性細(xì)胞水平，從而緩解患兒病癥[9]。

PCT是促炎因子，經(jīng)甲狀腺細(xì)胞釋放，在小兒川崎病中表達(dá)水平較高，可反映血管炎性病變程度，血清CRP、WBC、PLT等也常被用于檢測(cè)炎性疾病，其降低反映了患兒全身炎性反應(yīng)明顯減輕。大劑量使用丙種球蛋白可增強(qiáng)藥效，從而起到更理想的治療效果[10]。

一些臨床報(bào)道指出，過(guò)量使用本藥會(huì)引起血漿滲透壓升高，破壞患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，引起腦梗死。但在本次研究中，并未發(fā)生同類(lèi)案例。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患兒黏膜充血、手足腫脹、發(fā)熱、淋巴腫大的消失時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組。證實(shí)，大劑量丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療小兒川崎患兒臨床癥狀消失更快，住院時(shí)間更短，為進(jìn)一步提升研究的可靠性，還需加大樣本量進(jìn)行研究。