魏開春

作者單位： 410100 湖南省長沙縣婦幼保健院內(nèi)科

妊娠期合并甲狀腺功能減退癥(妊娠期甲減)是由甲狀腺激素合成、分泌減少或甲狀腺激素抵抗所致的綜合征[1-2]。隨著近年來對該病的認(rèn)識不斷提高及在妊娠早期的婦女、不孕的女性中甲狀腺功能篩查工作的開展，妊娠期甲減患者越來越常見。妊娠期甲減在育齡期女性中多發(fā)，會導(dǎo)致女性出現(xiàn)全身性的低代謝狀態(tài)，出現(xiàn)疲乏、軟弱、無力、嗜睡及納差等臨床表現(xiàn)。近年來妊娠期甲減的發(fā)病率不斷升高，并可能導(dǎo)致一系列產(chǎn)科并發(fā)癥[3]，引發(fā)不良妊娠結(jié)局，甚至可能影響胎兒發(fā)育，危及母嬰生命安全。因此盡早對妊娠期甲減患者采取有效的治療干預(yù)極為重要。本研究觀察左甲狀腺素鈉片治療妊娠期甲減的臨床療效及對甲狀腺激素水平的影響，旨在為臨床優(yōu)化妊娠結(jié)局提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2017年1月-2019年12月湖南省長沙縣婦幼保健院接收的妊娠期甲減患者25例，年齡24～39(29.24±3.95)歲；孕周6～39(27.10±0.54)周；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者與家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中關(guān)于妊娠期甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)：促甲狀腺激素(TSH)>醫(yī)院參照值上限(2.841 μU/ml)，同時游離甲狀腺素(FT4)<醫(yī)院參照值下限(10.48 pmol/L)，TSH>10 μU/ml，F(xiàn)T4在正常參照值范圍內(nèi)(10.48～18.31)pmol/L；(2)孕前均無甲狀腺疾病史或不了解有無甲狀腺疾病病史；(3)意識清楚且具備獨(dú)立思考能力的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在重要靶器官功能不全的患者；(2)存在營養(yǎng)不良、惡性腫瘤的患者；(3)存在精神疾病、視聽覺障礙及心理疾病的患者；(4)存在用藥相關(guān)禁忌證的患者。

1.3 治療方法 患者均給予左甲狀腺素鈉片(德國默克Merck KGaA,國藥準(zhǔn)字J20160065，規(guī)格：50 μg×100片)100～150 μg早餐前30～60 min口服，每天1次，每隔2～4周檢測甲狀腺激素水平，按照檢測結(jié)果調(diào)整劑量。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 治療前、治療12～20周后采集患者靜脈血5 ml，離心獲得上清液，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、FT4、TSH及甲狀腺自身抗體陽性標(biāo)志物甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-AB)水平；應(yīng)用全自動生化分析儀測定血脂指標(biāo)[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]水平。觀察患者的妊娠結(jié)局及圍生兒結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后甲狀腺激素水平比較 治療后，25例患者FT3、FT4水平高于治療前，TSH水平低于治療前(P<0.05)。見表1。

表1 25例患者治療前后甲狀腺激素水平比較

2.2 治療前后TPO-AB水平比較 治療后，19例患者的TPO-AB水平為(297.87±124.12)U/ml，較治療前的(498.17±207.86)U/ml降低(t=4.137,P=0.000)。

2.3 治療前后血脂指標(biāo)比較 治療后，12例患者的TC、TG水平較治療前上升(P<0.05)，治療前后患者LDL-C、HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 12例患者治療前后的血脂指標(biāo)比較

2.4 妊娠結(jié)局 20例患者中，胎膜早破4例(20.00%)，貧血2例(10.00%)，早產(chǎn)1例(5.00%)，總發(fā)生率為35.00%(7/20)。

2.5 圍生兒結(jié)局 20例新生兒中，低體質(zhì)量兒1例(5.00%)，總發(fā)生率為5.00%(1/20)。

3 討 論

妊娠期甲減是妊娠期較常見的內(nèi)分泌疾病[4]，指妊娠期特定階段出現(xiàn)的甲狀腺功能減退，包括孕前已患有甲減。妊娠期甲減患者會出現(xiàn)怕冷、疲乏、嗜睡、抑郁等臨床表現(xiàn)。妊娠期甲減可能與碘攝入過少導(dǎo)致甲狀腺素合成減少相關(guān)，且妊娠期孕婦自身抗體的抵抗、甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過氧化物酶抗體出現(xiàn)陽性，會減少甲狀腺素的分泌；另外妊娠期女性下丘腦—垂體—甲狀腺軸系統(tǒng)的應(yīng)激狀態(tài)會對甲狀腺激素的分泌產(chǎn)生影響[5]，也會導(dǎo)致甲減。妊娠期甲減會對妊娠結(jié)局、母嬰安全造成較大的影響。甲狀腺功能減退會直接危害孕婦的身體健康，導(dǎo)致自身器質(zhì)性改變，可能誘發(fā)冠心病、高脂血癥，另外體內(nèi)TSH水平的升高會促使大量自由基堆積，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞活性改變，促使動脈粥樣硬化，且甲狀腺素缺乏會影響孕婦機(jī)體對維生素B12的吸收，增加妊娠期貧血發(fā)生風(fēng)險。目前臨床上將血清TSH水平作為測定甲狀腺激素的重要標(biāo)志之一，在孕6～10周進(jìn)行檢測可發(fā)現(xiàn)孕婦體內(nèi)的甲狀腺結(jié)合蛋白水平明顯增多，這是因?yàn)檠寮谞钕偾虻鞍捉Y(jié)合肝臟會降低血清TSH清除率，延長半衰期。甲狀腺免疫功能異常為人體甲狀腺激素水平降低的重要影響因素，其中血清甲狀腺球蛋白不會對FT3、FT4造成干擾，TSH是檢測甲狀腺激素的重要指標(biāo)。甲狀腺激素水平下降時，F(xiàn)T3、FT4水平隨之下降，TSH升高。另外FT3、FT4與甲狀腺激素水平呈正相關(guān)，可反映甲狀腺功能狀態(tài)[6]，是臨床判斷甲狀腺功能的有效指標(biāo)。甲狀腺激素對新生兒大腦發(fā)育具有較好的促進(jìn)作用，但甲狀腺激素水平下降會影響新生兒大腦發(fā)育，增加早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫發(fā)生風(fēng)險[7]，因此妊娠期甲減患者應(yīng)盡早進(jìn)行治療十分重要。

左甲狀腺素鈉片可改善妊娠期甲減患者體內(nèi)的水鈉代謝功能[8]，提高甲狀腺激素水平，有助于改善甲狀腺功能。左甲狀腺素鈉片可向三碘甲狀腺原氨酸(T3)轉(zhuǎn)化并結(jié)合其受體[9]，促使類似于內(nèi)源性甲狀腺素的作用得到發(fā)揮。左甲狀腺素鈉片進(jìn)入孕婦體內(nèi)后，由于基本不會經(jīng)過胎盤，因此不會對胎兒造成較大的影響，具有吸收良好、持久有效、安全性高等優(yōu)勢，可促進(jìn)分娩結(jié)局的改善[10]。

妊娠期甲減患者的FT3、FSH水平同血壓分別呈負(fù)相關(guān)、正相關(guān)，這是因?yàn)?，T3作用于動脈血管平滑肌細(xì)胞，會引起全身小血管痙攣，從而升高血壓，最終形成妊娠高血壓。本研究結(jié)果顯示，患者治療后的甲狀腺激素水平顯著改善，妊娠結(jié)局、圍生兒結(jié)局比較優(yōu)越，充分說明了左甲狀腺素鈉片可有效恢復(fù)患者的甲狀腺激素水平降低妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率，保障母嬰安全。分析原因在于，左甲狀腺素鈉片可有效改善甲狀腺激素水平，同時可促進(jìn)妊娠相關(guān)激素水平的升高，減少妊娠子宮的興奮性，抑制其活動，且可有效補(bǔ)充母嬰妊娠期所需的甲狀腺激素，確保胎兒神經(jīng)系統(tǒng)正常分化、發(fā)育，防止因母體甲狀腺激素缺乏而對胎兒神經(jīng)、智力造成不利影響，故可改善妊娠結(jié)局。

TPO是甲狀腺細(xì)胞內(nèi)的正常分泌成分，是甲狀腺濾泡上皮頂端細(xì)胞膜上的糖蛋白，在正常情況下很少能在外周血液中檢測到。當(dāng)甲狀腺系統(tǒng)出現(xiàn)病變時，由于甲狀腺濾泡細(xì)胞結(jié)構(gòu)受到損傷，甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)、TPO均釋放到外周血液中，形成TgAb、TP0-AB抗體。兩種抗體會促使細(xì)胞的毒性作用激活，對TPO活性進(jìn)行抑制，導(dǎo)致補(bǔ)體效應(yīng)，促使Tg水解，破壞甲狀腺細(xì)胞和損傷甲狀腺濾泡，進(jìn)而抑制甲狀腺激素的合成，促使甲狀腺功能減退。TP0-AB水平可作為診斷和監(jiān)測妊娠期甲減的有效標(biāo)志物，可為臨床診治妊娠期甲減提供良好的數(shù)據(jù)支持。TP0-AB水平會隨著妊娠期甲減的進(jìn)展而不斷增加。本研究中，患者采用左甲狀腺素鈉片治療后的TP0-AB水平明顯下降，說明左甲狀腺素鈉片可有效降低TP0-AB水平，改善患者體內(nèi)甲狀腺系統(tǒng)情況，調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—甲狀腺軸，刺激母體的甲狀腺分泌甲狀腺激素。

甲狀腺功能降低會導(dǎo)致患者出現(xiàn)高脂血癥，升高血清TC、TG、LDL-C水平，降低HDL-C水平，并升高血清脂質(zhì)含量和血管內(nèi)出現(xiàn)脂質(zhì)進(jìn)入情況，加上TSH水平增加等因素的影響，會導(dǎo)致冠心病發(fā)生風(fēng)險增加。本研究中妊娠期甲減患者應(yīng)用左甲狀腺素鈉片并未改善孕婦血脂，反而服用左甲狀腺素鈉片12～20周后，孕晚期監(jiān)測血脂，患者TC、TG水平均有明顯上升，提示孕婦甲減多數(shù)為妊娠后甲狀腺素相對不足，甲狀腺激素的及時監(jiān)測及治療使甲減對血脂的影響較小。孕婦甲減多數(shù)只是TSH>10 μU/ml，F(xiàn)T3、FT4多數(shù)仍維持在正常范圍，對血脂的影響不大。孕晚期孕婦體質(zhì)量增加，多數(shù)有營養(yǎng)過剩，所以TC、TG水平反而呈上升趨勢。臨床應(yīng)密切監(jiān)測孕婦妊娠期甲狀腺激素水平變化，早診斷、早治療，針對確診為妊娠期甲減或甲亢的患者，需及時采取有效措施將其控制在正常范圍內(nèi)。同時還應(yīng)囑患者在日常生活中注意保持充足的休息時間，適當(dāng)鍛煉身體，保持良好的心態(tài)，形成規(guī)律的作息習(xí)慣，以達(dá)到減少和避免妊娠并發(fā)癥、改善母嬰結(jié)局的目的。王丹嬋等[11]研究報道，孕中期應(yīng)用左甲狀腺素鈉片治療的觀察組TSH水平低于對照組，F(xiàn)T3、FT4水平高于對照組，同時妊娠并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，新生兒結(jié)局優(yōu)于對照組，充分證明左甲狀腺素鈉片治療妊娠期甲減的療效較對照組更加優(yōu)越，也證實(shí)了左甲狀腺素鈉片的優(yōu)越性，佐證了本研究結(jié)論真實(shí)可靠。

綜上所述，左甲狀腺素鈉片治療妊娠期甲減可改善甲狀腺激素，降低TSH及TPO-AB水平，改善母嬰妊娠結(jié)局，具有較高的臨床應(yīng)用價值。