高長(zhǎng)敏

作者單位： 064100 河北省玉田縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科

膝關(guān)節(jié)正常解剖部位結(jié)構(gòu)被嚴(yán)重破壞即類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使患者正常行走功能被破壞，活動(dòng)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)較強(qiáng)的疼痛感，醫(yī)師利用手術(shù)將膝關(guān)節(jié)表面的軟骨被破壞的結(jié)構(gòu)去除，并利用人工膝關(guān)節(jié)替換原來(lái)的膝關(guān)節(jié)，這種方法臨床上稱為人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床上膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一般利用于股神經(jīng)阻滯及坐骨神經(jīng)麻醉，在此基礎(chǔ)上采用右美托咪定實(shí)施麻醉的研究較少[1-3]。多數(shù)患者手術(shù)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)會(huì)產(chǎn)生較大的變化，如患有合并心血管疾病，在手術(shù)過(guò)程中容易引發(fā)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此需要選擇對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小的麻醉藥物，降低心肌缺血及低氧血癥的發(fā)病率，同時(shí)在鎮(zhèn)痛過(guò)程中應(yīng)確保不對(duì)另一側(cè)患肢產(chǎn)生影響?，F(xiàn)觀察右美托咪定在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果及對(duì)短期睡眠的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2018年6月-2019年8月在河北省玉田縣中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者72例作為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各36例。觀察組男18例,女18例；年齡(63.80±2.60)歲。對(duì)照組男19例，女17例；年齡(63.20±2.50)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)認(rèn)可并批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行完整的交流，語(yǔ)言功能健全，無(wú)功能障礙性疾病；入組患者同意本調(diào)查、患者家屬均知曉此次研究，并共同簽訂本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者精神狀況異常無(wú)法參與調(diào)查，不愿意配合研究者。

1.3 麻醉方法 對(duì)照組患者予坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯，監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、BP，穿刺針從患者骨股部位、動(dòng)脈外側(cè)刺入,并開啟神經(jīng)刺激儀,推注0.5%利多卡因(山東華魯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022108)15 ml。觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用右美托咪定注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183220)0.5 μg/kg，15 min后測(cè)定阻滯效果。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組麻醉前、麻醉后15 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)完成及術(shù)后1 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、心率、平均動(dòng)脈壓、血清皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)水平、術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分及術(shù)后睡眠質(zhì)量評(píng)分。(1)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分:煩躁情緒，不安靜；2分:安靜并配合；3分:患者嗜睡,能聽從指令；4分:患者處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒；5分:患者呼喚反應(yīng)遲緩；6分:深度睡眠狀態(tài),呼喚無(wú)反應(yīng)。2～4分為鎮(zhèn)靜效果滿意，5～6分為過(guò)度鎮(zhèn)靜。(2)VAS疼痛評(píng)分：重度疼痛7～10分，中度疼痛4～6分，輕度疼痛1～3分。(3)利用匹茲堡睡眠質(zhì)量表對(duì)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，總分21分,0分:睡眠質(zhì)量高,21分:睡眠質(zhì)量差，分?jǐn)?shù)越高睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié) 果

2.1 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 麻醉前，2組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后15 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)完成、術(shù)后1 h觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

2.2 心率比較 麻醉前，2組患者心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后15 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)完成、術(shù)后1 h觀察組心率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心率比較次/min)

2.3 平均動(dòng)脈壓比較 2組患者麻醉前、麻醉后15 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)完成、術(shù)后1 h平均動(dòng)脈壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者平均動(dòng)脈壓比較

2.4 血清皮質(zhì)醇水平比較 2組患者入室時(shí)、術(shù)前血清皮質(zhì)醇水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)完成、術(shù)后1 d觀察組血清皮質(zhì)醇水平低于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者血清皮質(zhì)醇水平比較

2.5 ATⅡ水平比較 2組患者入室時(shí)、術(shù)前ATⅡ水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)完成、術(shù)后1 d觀察組ATⅡ水平低于對(duì)照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者ATⅡ水平比較

2.6 術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。見表6。

表6 2組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較分)

2.7 術(shù)后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量、日間功能、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間及睡眠效率評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。見表7。

表7 2組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為人工外科手術(shù)，利用人工關(guān)節(jié)將患者的患病關(guān)節(jié)替換，與骨股相鄰膝關(guān)節(jié)處的脛骨密切相關(guān)[4-6]。由于發(fā)病群體通常為老年人，老年人會(huì)合并高血壓及冠心病等疾病，因此患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，大量使用藥物會(huì)使患者出現(xiàn)手術(shù)不耐受情況，臨床治療過(guò)程中不采用全麻，一般采用局部麻醉、股神經(jīng)阻滯及坐骨神經(jīng)麻醉。研究發(fā)現(xiàn)，局部神經(jīng)阻滯可有效地降低并發(fā)癥發(fā)生率，但容易出現(xiàn)局部麻醉藥物中毒情況，因此常聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物以減少局部麻醉藥使用量，使膝關(guān)節(jié)置換術(shù)更加安全有效，手術(shù)麻醉期間使患者保持清醒狀態(tài)，有效緩解疼痛，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率，右美托咪定屬無(wú)菌無(wú)熱原溶液藥物，主要成分為鹽酸右美托咪定，為特異性高、選擇性高的藥物，局部麻醉中一般為輔助藥物，可有效地鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行交感神經(jīng)麻醉，通常用于重癥監(jiān)護(hù)室治療期間器械通氣患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜作用。右美托咪定為高選擇性、高效性的腎上腺素能受體激動(dòng)劑，與腎上腺素能受體結(jié)合的親和力為可樂(lè)定的8倍左右，具有較強(qiáng)的活性，有效實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，同時(shí)抗焦慮及抑郁情緒，其通過(guò)對(duì)神經(jīng)輸出的藍(lán)斑核進(jìn)行作用，使突觸前膜激動(dòng)受體腎上腺素有效地抑制甲狀腺素的釋放，并終止疼痛信號(hào)，有效抑制交感神經(jīng)活性，達(dá)到麻醉效果[7-9]。

睡眠為大腦中樞中氨基丁酸神經(jīng)元出現(xiàn)抑制，抑制大腦皮層，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者由于手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)發(fā)生炎性反應(yīng)，進(jìn)而釋放炎性遞質(zhì)，由于炎性遞質(zhì)的增加，患者會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后肢體功能的恢復(fù)產(chǎn)生影響，術(shù)后患者的疼痛程度增加及阿片類藥物大量使用也會(huì)對(duì)患者的睡眠情況產(chǎn)生影響。研究發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)創(chuàng)傷性大會(huì)對(duì)睡眠質(zhì)量產(chǎn)生較嚴(yán)重的影響，患者的睡眠質(zhì)量變差，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，患者在術(shù)后2 d的睡眠障礙情況最嚴(yán)重，患者會(huì)出現(xiàn)覺(jué)醒時(shí)間增加及睡眠時(shí)間減少，由于應(yīng)用右美托咪定可減少阿片類藥物的使用，因此可降低對(duì)睡眠的影響，同時(shí)右美托咪定具有較強(qiáng)的催眠作用，減少手術(shù)對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響[10]。

本研究結(jié)果顯示，麻醉后15 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)完成、術(shù)后1 h觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于對(duì)照組；麻醉后15 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)完成、術(shù)后1 h觀察組心率低于對(duì)照組；2組患者入室時(shí)、術(shù)前血清皮質(zhì)醇、ATⅡ水平均無(wú)顯著差異；手術(shù)完成、術(shù)后1 h觀察組血清皮質(zhì)醇、ATⅡ水平均低于對(duì)照組；2組患者麻醉前、麻醉后15 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)完成、術(shù)后1 h平均動(dòng)脈壓均無(wú)顯著差異；觀察組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組；觀察組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量、日間功能、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間及睡眠效率評(píng)分均低于對(duì)照組。李士翔[10]對(duì)右美托咪定麻醉效果的研究中，試驗(yàn)組患者麻醉前麻醉評(píng)分(4.54±0.25)分與對(duì)照組(4.52±0.38)分無(wú)差異，麻醉后15 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)完成、術(shù)后1 h麻醉評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組；2組患者麻醉前心率均無(wú)顯著差異(P>0.05)，麻醉后15 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)完成、術(shù)后1 h試驗(yàn)組心率均優(yōu)于對(duì)照組，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，應(yīng)用右美托咪定對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施臨床麻醉，可維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后患者疼痛程度，值得臨床推廣。