張艷珍，楊秋燕

作者單位： 537100 廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院靜脈藥物配置中心

靜脈用藥是風險最高的給藥形式之一，靜脈藥物通過靜脈直接輸注進入人體循環(huán)系統(tǒng)，稍有疏忽可能造成不良后果甚至危及生命[1]。按照溶媒品種或用量不適宜、藥物用法用量不適宜、有配伍禁忌或不良相互作用、抗生素應用不適宜等不合理醫(yī)囑配置的靜脈藥物增加了臨床用藥風險。靜脈藥物集中配置中心(PIVAS)即為根據(jù)用藥醫(yī)囑與醫(yī)師處方，并通過醫(yī)療機構(gòu)藥師審核及專業(yè)技術(shù)人員無菌操作，在潔凈環(huán)境中調(diào)配靜脈用藥，使其成為可直接供臨床靜脈輸注使用的成品輸液的操作過程[2]，是國際流行的一種新型藥物配置管理方法。PIVAS承擔醫(yī)囑審核、調(diào)配藥物的重要責任，是臨床安全合理用藥的重要防線。原衛(wèi)生部在2010年4月頒布《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》及《靜脈用藥集中調(diào)配標準操作規(guī)程》，使靜脈藥物在調(diào)配、管理及操作等環(huán)節(jié)均有章可循。建設PIVAS可加強藥品使用環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，降低藥物對醫(yī)護人員帶來的危害[3]。

廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的三級甲等醫(yī)院,醫(yī)療工作繁重，化療、腸外營養(yǎng)等靜脈用藥患者多，開展與之相關(guān)的靜脈用藥集中調(diào)配是藥劑科工作的重要組成部分，為此，我院率先建成PIVAS。PIVAS運行以來，在實際工作中遇到不合理用藥情況，均及時與相關(guān)臨床科室及醫(yī)師進行溝通，為臨床合理安全用藥提供有力保障[4-6]。現(xiàn)抽取建立PIVAS后住院醫(yī)囑處方141 899份，分析不合理處方情況，為臨床合理安全用藥提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

采用回顧性分析方法，抽取廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院PIVAS建立后2018年10月-2019年8月臨床醫(yī)師開立的住院醫(yī)囑處方141 899份，臨床藥師根據(jù)相關(guān)藥物資料、《常用中成藥配伍宜忌》《新編藥物學》等工具書、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)及其他文獻，分析141 899份處方中配伍禁忌、溶媒品種選擇不適宜、藥物用法用量不適宜及藥物給藥頻次不適宜等不合理處方情況。

2 結(jié)果與分析

審核住院長期醫(yī)囑處方141 899份，其中不合理處方160份(0.11%)。不合理處方類型為溶媒品種、用量不適宜處方106份(66.25%)，藥物用法用量不適宜處方38份(23.75%)，有配伍禁忌(抗生素單獨列出)或不良相互作用處方5份(3.12%)，抗生素應用不適宜處方11份(6.88%)。

2.1 溶媒品種或用量不適宜 不合理處方160份中，存在溶媒品種、用量不適宜處方106份。見表1。溶媒品種不適宜可導致藥品出現(xiàn)不溶性微粒、沉淀、混濁等而影響藥物穩(wěn)定性，甚至導致輸液反應，溶媒用量過少可導致藥物濃度過高而誘發(fā)藥物不良反應,過低有可能導致血藥濃度不夠進而影響療效。

表1 溶媒品種或用量不適宜

2.2 藥物用法用量不適宜 不合理處方160份中，藥物用法用量不適宜處方38份。見表2。未按照說明書規(guī)定的治療劑量給藥，過低則不能達到有效濃度，過高則增加不良反應的發(fā)生率，甚至導致藥物毒性。同時，應嚴格按照說明選擇合適的給藥途徑，避免出現(xiàn)藥物失效、局部或全身性反應。

表2 藥物用法用量不適宜

2.3 有配伍禁忌或不良相互作用 不合理處方160份中，有配伍禁忌(抗生素單獨列出)或不良相互作用處方5份。見表3。藥物配伍禁忌包括物理化學性配伍禁忌與藥理性配伍禁忌。其中物理化學性配伍禁忌不僅要考慮到自身，還需注重藥物的酸堿性配伍，此外還可能發(fā)生水解、氧化、還原、沉淀及鹽析反應等。藥理性配伍禁忌即藥物之間療效降低或無效，毒性增加[7-9]。用藥禁忌是指某類或某種藥品對特定人群臨床應禁止使用，否則可能出現(xiàn)重大醫(yī)療事故，包括中藥用藥禁忌與西藥用藥禁忌。為能保障患者安全，提高療效，控制不良反應的發(fā)生，應嚴格注意用藥禁忌[10-11]。

表3 有配伍禁忌或不良相互作用

2.4 抗生素應用不適宜 不合理處方160份中，抗生素應用不適宜處方11份。見表4。針對特殊疾病患者或孕產(chǎn)婦、小兒等特殊人群，應盡量謹慎使用抗生素，如確屬臨床需要，需權(quán)衡利弊后再做決定。

表4 抗生素應用不適宜

3 討 論

PIVAS成立前，我院病區(qū)內(nèi)中心藥房每天根據(jù)醫(yī)囑清單對靜脈用藥進行配發(fā)，病區(qū)護理人員統(tǒng)一配置，忽略了審方，具有安全隱患。臨床醫(yī)囑中存在多種類型的不合理用藥，表明傳統(tǒng)用藥配方模式具有安全隱患。建立PIVAS后，添加審方環(huán)節(jié)，由此能夠及時發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，通過臨床醫(yī)師與藥師溝通，使其得到妥善處理[12]。同時針對頻繁出現(xiàn)不合理用藥的臨床科室，藥劑科指派專人進行用藥宣教，指導醫(yī)師更改用藥組套，以提高用藥的安全性，保障醫(yī)護人員的服務質(zhì)量[13]。(1)確保藥品調(diào)配安全：根據(jù)藥品GMP標準建立PIVAS，設備與硬件均需滿足凈化需求，同時在符合管理規(guī)范的區(qū)域開展藥品配置、轉(zhuǎn)移，保障藥品配制的安全性，降低輸液反應與院內(nèi)感染發(fā)生率。(2)降低藥品用藥差錯：近年來藥品更新迭代速度極快,藥物配伍越來越復雜,臨床用藥越來越困難,臨床醫(yī)師在實際應用中很可能開立出溶媒品種或用量不適宜、藥物用法用量不適宜、有配伍禁忌或不良相互作用、抗生素應用不適宜等處方，從而引發(fā)不同程度的臨床安全隱患。PIVAS的操作流程對藥品經(jīng)過藥師、護士多次核對，臨床用藥醫(yī)囑經(jīng)過藥師的審核，方能進入藥品調(diào)配流程，可大大降低臨床常見的配伍禁忌、錯誤藥物或劑量、錯誤的溶媒或溶媒劑量、錯誤的輸液速度及輸注方式等，最大限度減少臨床給藥差錯，提高臨床靜脈藥物治療的安全性[14]。(3)減少藥品浪費，節(jié)約醫(yī)院藥品資金：PIVAS對藥品實行集中配置，對于大規(guī)格小處方的藥品，可實現(xiàn)資源全院共享，減少浪費的同時減少醫(yī)院的藥品支出。(4)降低毒性藥物對醫(yī)護人員的身體傷害：特殊藥品如抗腫瘤藥物等細胞毒性藥物在普通病房配液室進行藥物配置時，會危害醫(yī)務人員身體健康。PIVAS設置有專門的送排風系統(tǒng)，同時在配液人員穿著專門的防護服，能對配液醫(yī)務人員實施最大限度的保障[15]。(5)提高優(yōu)質(zhì)護理服務水平：藥物的集中配置可減少臨床護士的工作量，真正做到把時間還給護士，把護士還給患者，提高護理質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)療服務質(zhì)量關(guān)系醫(yī)院的發(fā)展進步，新形勢下醫(yī)院的競爭,就是醫(yī)療服務、醫(yī)療安全的競爭。PIVAS配藥模式的實施可有效節(jié)省臨床護士的醫(yī)療服務時間,提高臨床用藥的合理性及安全性，使藥學、護理、醫(yī)療三方明確分工，打開了醫(yī)院藥學發(fā)展的新篇章。