劉想林，王茹瑩，徐平

急性腦梗死(acute cerebral infarctiong,ACI)又稱缺血性腦卒中，是指各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，并迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征[1]。血小板的活化、黏附及聚集在ACI的病理、生理過程中發(fā)揮著重要的作用[2]。中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)建議對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血患者予抗血小板二級預(yù)防治療，阿司匹林及氯吡格雷均為推薦藥物[3]。本研究采用PL-12血小板功能分析儀檢測花生四烯酸(arachidonic acid，AA)誘導(dǎo)的血小板最大聚集率(MAR-AA)和二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)誘導(dǎo)的血小板最大聚集率(MAR-ADP)，比較阿司匹林與氯吡格雷對ACI患者血小板聚集狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月-2020年1月湖南省常德市第一人民醫(yī)院收治的ACI患者120例的臨床資料，根據(jù)患者抗血小板治療藥物不同分為2組，A組患者67例采用阿司匹林治療，B組患者53例采用氯吡格雷治療，本研究通過常德市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。2組患者的性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病、NIHSS評分、mRS評分、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血小板計數(shù)及血小板體積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[3]；(2)首次發(fā)病，起病24～72 h以內(nèi)；(3)TOAST(the trial of org 10172 in acute stroke treatment)分型為非心源性腦梗死；(4)患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腦梗死病史；(2) 1個月內(nèi)服用過抗血小板藥物；(3)不能服用阿司匹林、氯吡格雷的患者；(4)血小板計數(shù)<100×109/L；(5)需要溶栓、血管內(nèi)治療、抗凝治療的患者；(6)存在嚴(yán)重心臟疾病、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病及腫瘤患者。

1.3 治療方法 A組患者給予阿司匹林腸溶膠囊(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20080078，規(guī)格：100 mg/片)100 mg口服，每天2次。B組患者給予氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格：75 mg/片]75 mg口服，每天1次。2組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組治療前及治療7 d后花生四烯酸(arachidonic acid，AA)誘導(dǎo)的血小板最大聚集率(MAR-AA)和二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)誘導(dǎo)的血小板最大聚集率(MAR-ADP)。MAR-AA差值指治療后減去治療前的MAR-AA，MAR-ADP差值指治療后減去治療前的MAR-ADP。治療前后使用3.8%枸櫞酸鈉抗凝管采集2組患者肘前靜脈血2 ml，血液樣本采集后立即與抗凝劑混勻，室溫下儲存，運輸過程中避免劇烈震蕩，采樣后2 h內(nèi)完成檢測。儀器采用PL-12血小板功能分析儀，血小板聚集誘導(dǎo)劑為ADP和AA，儀器及試劑均為江蘇英諾華醫(yī)療技術(shù)有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后MAR-AA及MAR-ADP比較 治療前，2組患者M(jìn)AR-AA、MAR-ADP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組患者M(jìn)AR-AA、MAR-ADP均低于治療前(P<0.05)，2組MAR-AA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義((P>0.05))，B組MAR-ADP低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前與治療7 d后MAR-AA、MAR-ADP比較

2.2 治療7 d后MAR-AA、MAR-ADP差值比較 2組患者M(jìn)AR-AA差值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組MAR-ADP差值中位數(shù)低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療7 d后MAR-AA、MAR-ADP差值比較 [中位數(shù)(25%,75%)]

3 討 論

動脈粥樣硬化是ACI最主要的病因，其中易損斑塊破裂導(dǎo)致膠原暴露，血小板黏附于膠原表面，進(jìn)一步活化、聚集，最終導(dǎo)致血栓形成。阿司匹林是水楊酸類抗血小板藥物，非選擇性抑制環(huán)氧合酶(cyclooxygenase，COX)，進(jìn)而抑制AA的代謝，導(dǎo)致其代謝產(chǎn)物血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)生成減少，而TXA2具有強大的促血小板聚集的作用，其生成減少最終導(dǎo)致血小板聚集功能受到抑制[4]。氯吡格雷是噻吩吡啶類藥物，作用于血小板膜表面的ADP受體，使血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的纖維蛋白原結(jié)合位點不能暴露，從而阻斷ADP對血小板產(chǎn)生的誘導(dǎo)聚集反應(yīng)，達(dá)到阻止血栓形成的效果[5]。阿司匹林、氯吡格雷均為高效的抗血小板聚集藥物，可有效地預(yù)防心腦血管事件，被廣泛用于缺血性腦卒中的二級預(yù)防。臨床上，我們發(fā)現(xiàn)部分患者服用阿司匹林后仍發(fā)生了缺血性血管事件，臨床上稱為阿司匹林抵抗(aspirin resistant，AR)，AR是腦梗死患者復(fù)發(fā)缺血性血管事件的獨立危險因素[6-8]。也有研究發(fā)現(xiàn)ACI患者在接受氯吡格雷治療的過程中出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，影響治療效果[9]，2型糖尿病是發(fā)生氯吡格雷抵抗的獨立危險因素[10-11]。近年來，抗血小板治療后血小板高反應(yīng)性(high on treatment platelet reactivity,HTPR)正在逐漸取代“抵抗”一詞，HTPR是指個體對抗血小板治療的反應(yīng)性降低，可能與基因多態(tài)性、糖尿病、肥胖等因素相關(guān)[12]。郭婷婷等[13]報道HTPR與急性非心源性腦梗死早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)。阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集的效果與血小板功能狀態(tài)密切相關(guān)[14]。血小板聚集率、數(shù)量及體積的改變與ACI的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，監(jiān)測其變化對預(yù)防和治療ACI具有重要的臨床意義[15]。

PL系列多參數(shù)血小板功能分析儀采用連續(xù)血小板計數(shù)法，是以庫爾特原理為基礎(chǔ)的新型血小板功能檢測方法，通過觀察誘聚劑(如AA、ADP)引導(dǎo)的血小板聚集前后全血中血小板數(shù)量的改變評估血小板的功能[16]。通過與國內(nèi)外應(yīng)用較多的LT法和VerifyNow分析儀法對比，PL系列多參數(shù)血小板功能分析法的檢測結(jié)果與前兩者的相關(guān)性良好，而且精密度更高[17]。

本研究結(jié)果顯示，阿司匹林、氯吡格雷兩種抗血小板治療方法均可有效降低血小板最大聚集率，提示臨床治療均有效，氯吡格雷較阿司匹林治療更能抑制血小板聚集，抗血小板療效更好，與沈明強等[18]研究結(jié)果一致。但本研究還存在不足之處：本研究為單中研究，非隨機對照研究，樣本量小，觀察時間短，下一步還可收集更多的病例，分組增加阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療組，延長追蹤時間，探討抗血小板聚集效果與臨床預(yù)后的相關(guān)性。