謝燕燕　王曉川　張基勛　姜篤銀

[關(guān)鍵詞]改良提上瞼肌-眼輪匝肌固定法;上瞼下垂;輕度;提上瞼肌肌力;提上瞼肌縮短;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）12-0033-04

Clinical Study on Modified Levator Palpebrae Superioris Orbicularis Oculi Fixation Blepharoplasty for the Correction of Mild Blepharoptosis

XIE Yan-yan1，2，WANG Xiao-chuan2，3，ZHANG Ji-xun2，3，JIANG Du-yin2，3，4

（1.Department of Plastic Surgery，Jinan Hays Cosmetic Plastic Surgery Hospital，Jinan 250100，Shandong，China;2.Cheeloo College of Medicine，Shandong University，Jinan 250012，Shandong，China;3.Department of Plastic and Burns Surgery，the Second Hospital of Shandong University，Jinan 250000，Shandong，China;

4.Department of Emergency，the Second Hospital of Shandong University，Jinan 250033，Shandong，China）

Abstract： Objective? It is to study clinical therapeutic effect and complication rates of mild blepharoptosis correction by modified levator palpebrae superioris orbicularis oculi fixation blepharoplasty. Methods? 250 patients （320 eyes） with mild blepharoptosis treated from September 2014 to April 2020 were selected as the research object and divided into the observation group （125 cases， 165 eyes） and the control group （125 cases， 155 eyes）. The upper eyelid margin of the patients was located at the upper edge of pupil， and their levator muscle strength was all 6-12mm. Patients in the observation group were treated by modified levator palpebrae superioris orbicularis oculi fixation blepharoplasty， and in the control group were treated by shortening levator palpebrae muscle. The treatment effect and complications were analyzed immediate after operation， one month after operation and 6 months after operation. Results? The position of upper eyelid margin of patients in the observation group returned to normal， and they were without palpebral fissure incomplete closure， only slight swelling found immediate after operation. There was only 5 eyes in the observation group with slight undercorrection and no one with overcorrection one month after operation. The short-term curative effect of the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Six months after operation， the double eyelid arc of patients was smooth and natural， and the incidence of complications （6.06%） in the observation group was significantly lower than that of the control group （38.71%）， also the patient satisfaction （84.00%） of the observation group higher than that of the control group （52.00%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Modified levator palpebrae superioris orbicularis oculi fixation blepharoplasty for correcting mild blepharoptosis conforms to ophthalmic anatomy and eyeball dynamics with smaller wound. Levator muscle strength of patients is improved after operation. The effect is reliable and the incidence of adverse reactions is low.

Key words： modified levator palpebrae superioris orbicularis oculi fixation blepharoplasty; blepharoptosis; mild; levator palpebrae muscle strength; levator palpebrae muscle shortening; complication

輕度上瞼下垂患者仰頭視物程度輕，多表現(xiàn)為輕度視野縮小，平視時(shí)抬眉輔助睜眼[1]。其癥狀易被患者及家屬忽視，但臨床較為常見，多為就醫(yī)行重瞼術(shù)時(shí)被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。治療時(shí)若單純行重瞼術(shù)，重瞼皺襞往往漂浮不定易消失，有些甚至加重上瞼下垂外觀。輕度上瞼下垂患者對(duì)手術(shù)結(jié)果的期待與單瞼患者行重瞼術(shù)基本一致，但實(shí)際效果較之差，并發(fā)癥多，不易為就醫(yī)者接受，影響了術(shù)后醫(yī)患雙方的滿意度。改良提上瞼肌-眼輪匝肌固定法瞼成形術(shù)對(duì)提上瞼肌的功能可起到改善作用，鑒于臨床中改良提上瞼肌-眼輪匝肌固定法瞼成形術(shù)在提上瞼肌肌力為8～12mm的患者中行重瞼成形術(shù)時(shí)應(yīng)用良好[2]，本次將該術(shù)式應(yīng)用至輕度上瞼下垂患者中，對(duì)250例（320眼）上瞼下垂患者展開研究，旨在探討改良提上瞼肌-眼輪匝肌固定法瞼成形術(shù)治療輕度上瞼下垂的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年9月-2020年4月收治的輕度上瞼下垂患者250例作為研究對(duì)象，分為觀察組與對(duì)照組。觀察組采用改良提上瞼肌-眼輪匝肌固定法瞼成形術(shù)治療，共125例，單側(cè)85例，雙側(cè)40例，共165眼;其中女性95例125眼，男性30例40眼，年齡16～39歲。對(duì)照組采用提上瞼肌縮短術(shù)治療，共125例，單側(cè)95例，雙側(cè)30例，共155眼;其中女性105例120眼，男性20例35眼，年齡16～37歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①輕度上瞼下垂，上瞼緣均位于瞳孔上緣和角膜上緣之間，下垂量1～2mm;②提上瞼肌肌力6～12mm;③無手術(shù)禁忌證，常規(guī)術(shù)前查體無異常，簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法：術(shù)前測(cè)定患者的提上瞼肌肌力，檢測(cè)額肌肌力和上直肌功能，對(duì)提上瞼肌縮短量進(jìn)行評(píng)估，畫線標(biāo)記?；颊呷⊙雠P位，消毒鋪巾，局部麻醉。

觀察組給予改良提上瞼肌-眼輪匝肌固定法瞼成形術(shù)進(jìn)行治療。切開皮膚、皮下，切除松弛皮膚及部分眼輪匝肌，保留近切口緣的肌下毛細(xì)血管網(wǎng)和近皮的上瞼靜脈叢。修剪瞼板前組織，選擇性去除或復(fù)位眶隔脂肪[3]，沿眶隔后壁向上剪斷帖附于眶隔后壁的肌纖維，兩側(cè)分離至內(nèi)外角，向上分離至上橫韌帶，充分暴露提上瞼肌腱膜。于中央線上略偏內(nèi)側(cè)1～2mm處及外側(cè)線處縫合提上瞼肌腱膜與切口下緣眼輪匝肌，囑患者睜眼觀察瞼緣位置。滿意后7-0尼龍線穿過切口下緣皮膚肌肉、提上瞼肌腱膜、切口上緣皮膚肌肉全層間斷縫合。見圖1。

對(duì)照組給予提上瞼肌縮短術(shù)進(jìn)行治療。提上瞼肌縮短量按照1：4或1：5進(jìn)行計(jì)算。在需縮短肌肉長(zhǎng)度上方約2mm處，做3對(duì)褥式縫合，將提上瞼肌固定于瞼板上緣。調(diào)整合適后，按皮膚-提上瞼肌腱膜-皮膚固定方式間斷縫合[4]。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)畢，紗布加壓包扎，冷敷30min。對(duì)于存在瞼裂閉合不全者，日間滴氯霉素眼藥水，夜間睡前紅霉素眼膏封眼。并進(jìn)行按壓眉毛睜眼閉眼功能鍛煉，一天兩次，每次15～30min，堅(jiān)持2～3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)：①術(shù)后即刻瞼裂閉合情況;②術(shù)后1個(gè)月根據(jù)暴露瞼裂高度、上瞼緣位置、瞼裂閉合情況三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行近期矯正療效評(píng)價(jià)[5-6]，見表1;③術(shù)后6個(gè)月遠(yuǎn)期并發(fā)癥及患者滿意度評(píng)價(jià)，包括：瞼裂閉合不全、瞼內(nèi)翻或外翻、過矯或欠矯、重瞼皺襞流暢對(duì)稱度及患者滿意度[分為非常滿意、滿意、一般、不滿意及非常不滿意，總體滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%]等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況：術(shù)后即刻觀察組無一眼出現(xiàn)瞼裂閉合不全，無一眼出現(xiàn)血腫及感染;對(duì)照組有55眼（35.48%）出現(xiàn)瞼裂閉合不全，有5眼出現(xiàn)血腫，有5眼由于護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)感染，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)后1個(gè)月近期療效評(píng)價(jià)：觀察組近期療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%，明顯低于對(duì)照組的38.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者滿意度比較：觀察組總體滿意率為84.00%，顯著高于對(duì)照組的52.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。兩組典型病例見圖2～3。

3? 討論

輕度上瞼下垂影響功能及美觀[7]，目前臨床上手術(shù)治療以增強(qiáng)或縮短提上瞼肌肌力的術(shù)式較為多見，其中以瞼板-結(jié)膜切除或提上瞼肌縮短為主，但創(chuàng)傷較大[8]，存在過矯、欠矯、瞼內(nèi)外翻、重瞼外形僵硬等并發(fā)癥[9-10]，一旦出現(xiàn)瞼裂閉合不全患者術(shù)后易出現(xiàn)角膜損傷[11]，影響術(shù)后效果。Jung I Park[12]的提上瞼肌-眼輪匝肌固定法瞼成形術(shù)，由于進(jìn)行了提上瞼肌腱膜與眼輪匝肌的縫合，相當(dāng)于將提上瞼肌腱膜末端遷徙至瞼板前眼輪匝肌，加強(qiáng)了提上瞼肌的力量[13-14]，可矯正肌力不充足，將提上瞼肌肌力≥8mm者術(shù)后提上瞼肌肌力加強(qiáng)至正常水平。術(shù)后腫脹較輕，恢復(fù)較快，滿意度高[15]。鑒于以上理論，將該術(shù)式引入輕度上瞼下垂的矯正中。

在選擇手術(shù)方式時(shí)，提上瞼肌肌力是手術(shù)方法選擇的一個(gè)重要依據(jù)。針對(duì)提上瞼肌肌力>6mm的輕度上瞼下垂患者，在行改良提上瞼肌-眼輪匝肌固定法瞼成形術(shù)時(shí)，充分分離提上瞼肌腱膜至上橫韌帶，并在內(nèi)外側(cè)角處離斷，將提上瞼肌腱膜與切口下眼輪匝肌固定，相當(dāng)于將提上瞼肌腱膜前徙，可起到提上瞼肌肌力加強(qiáng)的作用[16]。術(shù)中只分離提上瞼肌腱膜，不需要Müller's肌的處理，減少了術(shù)中出血量，操作簡(jiǎn)單，避免了結(jié)膜脫垂的發(fā)生[17]。同時(shí)，在眼球球狀曲面上，提上瞼肌收縮時(shí)力的作用是前后向，通過起滑輪作用的眼球后變成上后向，故將上瞼緣拉成弧形。該術(shù)式符合提上瞼肌由水平轉(zhuǎn)為垂直向下的生理性活動(dòng)方向，術(shù)后能完成流暢自然的重瞼外觀[18]，增加了患者的滿意度。通過術(shù)后即刻觀察可以看出，觀察組無一眼出現(xiàn)瞼裂閉合不全，無一眼出現(xiàn)血腫及感染;術(shù)后1個(gè)月短期觀察，96.97%的患者效果良好;術(shù)后6個(gè)月隨訪顯示，5眼欠矯，5眼重瞼弧度不流暢，發(fā)生率6.06%，明顯低于對(duì)照組的38.71%?；颊咦陨頋M意度84.00%也高于對(duì)照組的52.00%。提示在輕度上瞼下垂的患者中采用提上瞼肌-眼輪匝肌固定法矯正，可通過增強(qiáng)提上瞼肌肌力以矯正上瞼下垂，效果顯著且手術(shù)安全性高，并發(fā)癥少。該術(shù)式的適應(yīng)證為提上瞼肌肌力≥6mm的先天性上瞼下垂及后天醫(yī)源性上瞼下垂的修復(fù)，伴或者不伴有上瞼臃腫、上瞼皮膚松弛，可同時(shí)行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。在術(shù)中操作過程中需注意以下幾點(diǎn)：①在注射麻藥時(shí)，宜注射在眼輪匝肌層，避免過深造成提上瞼肌一過性麻痹;②提上瞼肌腱膜的分離非常重要，需避免在分離時(shí)離斷提上瞼肌腱膜;③眼輪匝肌與提上瞼肌腱膜縫合固定層次和縫皮時(shí)皮膚與腱膜固定位置盡量在同一高度，若內(nèi)高外低，則切口下皮膚不能繃緊，易出現(xiàn)重瞼寬度變窄;若內(nèi)低外高，提上瞼肌肌力則得不到有效加強(qiáng)，術(shù)后矯正不充分。本組病例中有5眼欠矯患者即出現(xiàn)此問題;④去除組織要適量，避免眼周動(dòng)脈弓損傷;⑤該術(shù)式未應(yīng)用于提上瞼肌肌力<6mm的患者。

綜上所述，改良提上瞼肌-眼輪匝肌固定法瞼成形術(shù)矯正提上瞼肌肌力≥6mm的輕度上瞼下垂，矯正效果好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，重瞼弧線流暢，滿意度高。

[參考文獻(xiàn)]

[1]牛常英，譚慎興，吳彩鳳，等.改良Park法重瞼成形術(shù)矯正輕度上瞼下垂的療效觀察[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2015，29（9）：1133-1135.

[2]謝燕燕，張基勛，姜篤銀.改良Park法重瞼術(shù)的臨床應(yīng)用及療效分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2018，32（2）：91-94.

[3]KimYK，Chang LS，Kim EH.The anterior layer of the levator aponeurosis in blepharoptosis correction[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2021，74（6）：1309-1315.

[4]Miao X，Wang T，Zhou X，et al.A new surgical technique used for correction of congenital blepharoptosis[J].Aesthetic Plast Surg，2020，44（3）：810-819.

[5]朱媛，田冰玉.提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)治療中重度上瞼下垂臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2018，47（2）：222-224.

[6]Patel V，Malhotra R.Transconjunctival blepharoptosis surgery. A review of posterior approach ptosis surgery and posterior approach white-line advancemeng[J].Open Ophthalmol，2010，4（1）：81-84.

[7]張麗，李彬，李林，等.老年性上瞼下垂患者提上瞼肌腱膜的病理學(xué)觀察[J].中華眼科雜志，2018，54（9）：671-672.

[8]Pan E，Chen WL，Zhang SC，et al.Mild to moderate blepharoptosis correction： Outcomes of levator aponeurosis posterior layer plication [J].Medicine（Baltimore），2020，99（12）：e19038.

[9]梁志為，黃澤春，張安利，等.上瞼提肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除矯正重度先天性上瞼下垂效果觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（22）：1874-1878.

[10]Tellio?lu A T，Saray A，Ergin A.Frontalis sling operation with deep temporal fascial graft? in blepharoptosis repair[J].Plast Reconstr Surg，2002，109（1）：243-248.

[11]《上瞼下垂診治專家共識(shí)》制定專家組.上瞼下垂診治專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（6）：406-411.

[12]Jung I Park.東亞人面部美容手術(shù)[M].李航，劉立強(qiáng)，譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：41-42，47-53.

[13]譚雪露.基于改良PARK 法的上瞼下垂矯正術(shù)的臨床療效研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，39（13）：1500-1502.

[14]戴明山，曉琴，田世元.提上瞼肌腱膜折疊前徙術(shù)在腱膜性上瞼下垂術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（11）：8.

[15]曹程程，曹治敏，段惠川.改良Park重瞼術(shù)與傳統(tǒng)切開重瞼術(shù)療效比較[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（3）：8-11.

[16]Wong CH，Hsieh MKH，Mendelson B.Upper eyelid ptosis correction with levator advancement in asian patients using the musculoaponeurotic junction of the levator as the key reference point[J].Plast Reconstr Surg，2020，146（6）：1268-1273.

[17]李燕飛，劉鳳華，陳元芝.改良提上瞼肌縮短術(shù)治療成年人重度先天性上瞼下垂[J].眼科，2018，27（5）：362-365.

[18]宋占.眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)對(duì)重度上瞼下垂的療效觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（17）：3195-3196.

[收稿日期]2021-04-15

本文引用格式：謝燕燕，王曉川，張基勛，等.改良提上瞼肌-眼輪匝肌固定法瞼成形術(shù)矯正輕度上瞼下垂的臨床研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（12）：33-37.