廖建祥，劉遠(yuǎn)銘，張曉珍，李鳳琴

作者單位： 364000 福建省龍巖市第二醫(yī)院

隨著社會經(jīng)濟(jì)條件、衛(wèi)生醫(yī)療水平的提高，人民群眾的健康意識逐漸提升，健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)問題需要手術(shù)治療的人員越來越多。胸腔鏡手術(shù)目前已是廣泛應(yīng)用于胸外科領(lǐng)域的一種治療手段，相較于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)。但胸腔鏡手術(shù)后疼痛為重度疼痛，嚴(yán)重妨礙患者術(shù)后深呼吸及用力咳嗽，導(dǎo)致肺膨脹及排痰困難，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥，如低氧血癥、肺不張和肺部感染等[1]。因此，采取有效簡單的方法管理胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期疼痛對于患者的術(shù)后恢復(fù)具有重要的臨床意義。前鋸肌平面阻滯(SAPB)是由Blanco等[2]在2013年提出的一種新的麻醉阻滯技術(shù)，可阻滯肋間神經(jīng)前外側(cè)皮支，穿刺部位表淺，彩色超聲下容易定位，且鎮(zhèn)痛效果確切、操作簡單、并發(fā)癥少?，F(xiàn)有的研究表明，前鋸肌平面阻滯能夠提供良好的側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛，已逐步應(yīng)用在胸腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期疼痛管理[3]。本研究觀察超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯復(fù)合全麻在胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2020年3-9月于龍巖市第二醫(yī)院行擇期胸腔鏡手術(shù)治療的64例患者臨床資料。根據(jù)所接受麻醉方式不同，分為常規(guī)組34例(單純?nèi)砺樽?和研究組30例(術(shù)前超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯復(fù)合全麻)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查確診，擇期接受胸腔鏡手術(shù)治療；(2)臨床資料完整；(3)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診手術(shù)者；(2)ASA分級≥Ⅲ級者；(3)因故中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者；(4)既往有胸部外傷、胸膜感染史者；(5)高血壓且病情未得到控制的患者；(6)同期行其他手術(shù)者；(7)臨床資料不完整者。

1.3 方法 采用東華電子病歷門戶系統(tǒng)及麻醉信息系統(tǒng)查閱患者住院期間電子病歷、病程、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告、護(hù)理記錄單、麻醉記錄單、麻醉術(shù)后隨訪記錄等，并對所獲資料進(jìn)行分析。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者各時(shí)點(diǎn)[麻醉前(T0)、切皮后5 min(T1)、拔管前即刻(T2)]平均動脈壓(MAP)與心率(HR)，術(shù)中患者舒芬太尼、丙泊酚使用劑量，術(shù)后2、6、12、24 h靜息狀態(tài)及咳嗽狀態(tài)患者VAS評分。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)MAP與HR比較 2組T0時(shí)MAP與HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時(shí)研究組MAP與HR表現(xiàn)均較同組T0時(shí)上升或增加，但研究組上升和增加的幅度小于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP與HR比較

2.2 術(shù)中麻醉藥物使用劑量比較 研究組術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚使用劑量均少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者術(shù)中麻醉藥物使用劑量比較

2.3 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息狀態(tài)與咳嗽狀態(tài)VAS評分比較 研究組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息狀態(tài)與咳嗽狀態(tài)下VAS評分均低于同期常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)與狀態(tài)下VAS評分比較分)

3 討 論

近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及向基層醫(yī)院的普及，快速康復(fù)外科理念在我國迅速發(fā)展。如何使患者早日下床活動，促進(jìn)胃腸蠕動，減少肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，縮短住院時(shí)間，加快床位周轉(zhuǎn)等成為大家關(guān)注的熱點(diǎn)。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理為其重要的一個環(huán)節(jié)，提倡術(shù)中減少阿片類、無阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，以及B型超聲可視化神經(jīng)阻滯的安全有效簡單，為患者提供可靠的鎮(zhèn)痛方法，減少惡心嘔吐的發(fā)生。

人體肋間神經(jīng)外側(cè)皮支主要于肋角前方發(fā)出，同時(shí)斜穿于前鋸肌約腋中線水平，淺出后分為前支、后支，分別于胸外側(cè)壁、肩胛區(qū)皮膚分布[4]。超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯，以腋中線第5肋骨為定標(biāo)點(diǎn)，在超聲可視下將局部麻醉藥注射在前鋸肌淺層或深層，通過局麻藥液在前鋸肌平面的擴(kuò)散達(dá)到阻滯效果，這種方式不僅操作簡單、快速、效果確切、并發(fā)癥少，可為側(cè)胸壁提供良好的鎮(zhèn)痛效果[5]。

本研究結(jié)果顯示，2組T0時(shí)MAP與HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1、T2時(shí)研究組MAP與HR表現(xiàn)均較同組T0時(shí)上升或增加，但研究組上升和增加的幅度小于常規(guī)組。提示超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯復(fù)合全麻可減輕手術(shù)創(chuàng)傷對患者M(jìn)AP與HR造成的影響，有效降低患者M(jìn)AP并減緩其心率。分析原因：全麻是一種手術(shù)常用的麻醉方式，其可使患者的意識、感覺在一定時(shí)間內(nèi)消失。在手術(shù)治療過程中，全麻無法阻斷術(shù)區(qū)傷害性刺激性對中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)，僅能抑制邊緣系統(tǒng)、下丘腦對患者大腦皮層造成的投射[6]。研究表明，在胸腔鏡患者手術(shù)中進(jìn)行超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯復(fù)合麻醉，可避免側(cè)胸壁手術(shù)切口的疼痛刺激傳導(dǎo)至大腦中樞，故患者生命體征較平穩(wěn)。

本研究結(jié)果中研究組術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚使用劑量均少于常規(guī)組。說明在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯復(fù)合全麻，能夠減少術(shù)中麻醉藥物使用劑量。分析其原因?yàn)榍颁徏∑矫孀铚茏钄嗬唛g神經(jīng)外側(cè)皮支神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域麻醉，能夠有效抑制外周損傷沖動向中樞的傳遞，阻止外周和中樞敏化，發(fā)揮預(yù)先鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而減少術(shù)中麻醉藥物的使用劑量[7-8]。

此外，本研究中研究組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息狀態(tài)與咳嗽狀態(tài)下VAS評分均低于同期常規(guī)組。說明超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯復(fù)合全麻可減輕患者術(shù)后靜息與咳嗽時(shí)的疼痛程度。神經(jīng)阻滯不僅能有效減少術(shù)中阿片類藥物用量，而且神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間較長，可有效緩解術(shù)后的急性疼痛，是多模式鎮(zhèn)痛方案中的重要技術(shù)。復(fù)合前鋸肌阻滯有助于減輕患者術(shù)后疼痛，以促進(jìn)患者術(shù)后呼吸、咳嗽，并且患者呼吸幅度并不會因疼痛的影響而受限制，能夠加快術(shù)后康復(fù)[9-10]。本研究樣本量相對較少，可能研究結(jié)果存在一定偏差，故需要相關(guān)學(xué)者后續(xù)設(shè)計(jì)隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)一步評估前鋸肌平面阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，對術(shù)中術(shù)后急性疼痛、阿片類藥物用量、圍術(shù)期恢復(fù)情況、并發(fā)癥及術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率的影響。

綜上所述，超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯復(fù)合全麻在胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用效果顯著，能夠有效緩解胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后急性疼痛，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激對患者M(jìn)AP與HR造成的影響，減少圍術(shù)期麻醉藥物使用劑量，有助于改善患者術(shù)后不同時(shí)間與狀態(tài)下的疼痛程度。