施淑娟

作者單位： 365000 福建省三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院藥劑科

抗菌藥物是當前臨床應用較為廣泛的藥物，具有品種多樣、劑型多樣、用途多樣等特征[1]。這在一定程度上對抗菌藥物合理使用與安全管理提出了更高要求。多數(shù)臨床實踐研究表示，抗菌藥物不合理使用可能造成耐藥性、菌群失調，加重患者病情和經濟負擔，嚴重者危及患者生命安全[2]。因此，在當前高度重視合理用藥、安全用藥的背景下，如何提高抗菌藥物使用的品種、療程、劑量、途徑、對象的適宜性等已成為門診處方審核關注的重點問題[3]。研究指出，合理應用門診處方前置審核系統(tǒng)，對抗菌藥物實施自動化、精細化管控，能夠提升抗菌藥物用藥合理性、安全性與可靠性。而抗菌藥物用藥規(guī)則的精細化設置則是典型代表，能夠從用法用量、使用群體、用藥途徑等方面出發(fā)，提高抗菌藥物用藥安全水平?；诖耍以涸陂T診處方前置審核系統(tǒng)構建過程中，根據(jù)《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關規(guī)定，結合醫(yī)院抗菌藥物使用情況，構建可自主維護的臨床合理用藥處方審核規(guī)則，實現(xiàn)對門診抗菌藥物用藥規(guī)則精細化設置，節(jié)約抗菌藥物資源的同時，提升抗菌藥物合理使用水平?，F(xiàn)將門診處方前置審核中抗菌藥物用藥規(guī)則的精細化設置的應用報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽取2019年1-12月福建省三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院門診開具的處方1 000張。其中2019年1-5月(抗菌藥物用藥規(guī)則精細化設置前)的處方500張，2019年6-12月(抗菌藥物用藥規(guī)則精細化設置后)的處方500張。處方納入標準：(1)內容清晰處方；(2)門診藥房取藥處方。排除標準：(1)急診科患者門診藥房取藥處方；(2)非抗菌藥物處方。

1.2 方法

1.2.1 構建門診處方前置審核系統(tǒng)：醫(yī)院在全面開展信息化建設時，依托先進科學技術構建門診處方前置審核系統(tǒng)[4]。并將其與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)有機結合，實現(xiàn)門診處方事后審核向事前審核的有效轉變，提升處方審核綜合管控質量與效率，保證臨床用藥安全與合理。

1.2.2 成立抗菌藥物處方前置審核小組：在抗菌藥物用藥規(guī)則精細化設置過程中，為保證用藥規(guī)則精細化設置在門診處方前置審核中應用的科學性、專業(yè)性、合理性、有效性，需成立抗菌藥物處方前置審核小組，在小組成員共同參與下，完善用藥規(guī)則知識庫。小組成員選擇方面：(1)審方藥師具有豐富工作經驗(工作年限≥3年)及較高的專業(yè)素質與能力(我院目前要求本科及以上學歷，中級以上職稱)；(2)臨床藥師給予技術指導和規(guī)則的設置修改；(3)除藥師外，鼓勵臨床科室醫(yī)師積極參與。用藥規(guī)則設置方面：(1)根據(jù)藥品說明書，對抗菌藥物名稱、適應證、禁忌證、不良反應、使用方法、藥物間相互作用、特殊人群等進行規(guī)則設置，不合理處方進行處方點評。(2)根據(jù)點評結果，通過與臨床科室醫(yī)師進行溝通與交流，找到現(xiàn)有抗菌藥物用藥規(guī)則庫存在的不足。并遵循共識原則，針對抗菌藥物進行合理用藥規(guī)則確定，包括“適應證”用藥規(guī)則、“特殊人群”用藥規(guī)則、“用法用量”用藥規(guī)則、“給藥用途”用藥規(guī)則等[5]。(3)經醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會、倫理委員會批準，對前置審核系統(tǒng)原有規(guī)則進行修改與完善，形成可自行維護的合理用藥規(guī)則庫。(4)結合不合格處方問題類型及嚴重程度，設置干預等級，由審方藥師進行抗菌藥物不合理處方針對性干預。

1.2.3 適應證用藥規(guī)則精細化設置：抗菌藥物種類繁多，同一疾病可應用一種抗菌藥物治療，也可運用多種抗菌藥物治療；同一種抗菌藥物治療不同疾病時，其用法與用量也不同。例如，阿莫西林可用于治療溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌等引發(fā)的中耳炎、扁桃體炎、急性支氣管炎、肺炎、皮膚軟組織感染、泌尿生殖道感染、急性單純性淋病、傷寒等多種疾??；阿莫西林也可與蘭索拉唑、克拉霉素聯(lián)合應用，治療十二指腸幽門螺桿菌引發(fā)的胃腸道疾病[6]。因此，在對阿莫西林用藥規(guī)則進行精細化設置時，針對其適應證，根據(jù)醫(yī)院疾病編碼ICD10，可在藥品“前提條件”——“白名單”診斷項目下，設置相應診斷名稱，如“急性扁桃體炎，未特指”“肺炎，未特指”等；可在“聯(lián)合用藥”中輸入“蘭索拉唑”“克拉霉素”等可聯(lián)合應用的藥品名稱。

1.2.4 特殊人群用藥規(guī)則精細化設置：在臨床治療中，關于妊娠期與哺乳期婦女、老年人、嬰幼兒、肝腎功能障礙等特殊人群，多數(shù)抗菌藥物存在禁忌[7]。例如，喹諾酮類藥物18歲以下青少年、孕婦、哺乳期婦女禁用；阿莫西林在青霉素過敏患者中禁用等。按照常規(guī)給藥方案對該類人群進行藥物治療，容易影響抗菌藥物藥效發(fā)揮，并引發(fā)惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、哮喘、貧血、失眠等不良反應，嚴重損害患者機體功能。這就需要臨床醫(yī)師以藥品使用說明為依據(jù)，根據(jù)患者實際情況，結合生理學特征，合理用藥，以提高抗菌藥物使用安全性、可靠性。因此，在用藥規(guī)則精細化設置過程中，可在“基本信息”中輸入相關信息；在“前提條件”設置藥品使用最大年齡與最小年齡值；在“特殊人群”中設置攔截等級(包括慎用、禁忌、攔截、未啟用等)；處方審核時，當出現(xiàn)“慎用”(黃色標識)、“禁忌”(紅色標識)等提示信息時，由醫(yī)師進行二次確認，由審方藥師進行審核，“未啟用”系統(tǒng)判定為不合理處方，不給予審核。

1.2.5 用法用量用藥規(guī)則精細化設置：個性化治療是提升臨床治療效果的重要手段，在個性化治療中，同種疾病不同患者抗菌藥物用量用法不可避免存在較大差異。這在一定程度上提高了處方審核難度。就抗菌藥物而言，多數(shù)藥物持續(xù)用藥時間不可超過7 d，部分抗菌藥物可根據(jù)疾病治療需求，適當延長。如利用克拉霉素治療鼻竇炎或多發(fā)性骨髓瘤時，可持續(xù)用藥7～14 d。因此，在用藥規(guī)則精細化設置時，可在“前提條件”——“白名單”中，輸入相應診斷、科室信息；在審核項目中，輸入抗菌藥物單次劑量最小值、單次劑量最大值、每天給藥頻次等內容，并設置干預等級，用以保證抗菌藥物用法用量的合理性。

1.2.6 給藥途徑用藥規(guī)則精細化設置：目前，抗菌藥物給藥方式呈現(xiàn)出多樣化發(fā)展態(tài)勢，給藥途徑不同，所具有治療目的、臨床效果也不同。在抗菌藥物用藥規(guī)則精細化設置前，多根據(jù)常規(guī)說明書給藥，精細化設置后，抗菌藥物給藥途徑更具針對性。例如，妥布霉素注射液眼科用于內眼手術眼內灌洗，屬超說明書用藥，需要超說明書用藥備案通過后，設置眼科給藥途徑，設置用藥規(guī)則。

1.3 觀察指標 按照《門診處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關規(guī)定與要求，對抗菌藥物處方用藥合理性進行評價與判定[8]，比較抗菌藥物用藥規(guī)則精細化設置前后門診處方合格率、不合格處方問題類型及分布情況。合格率=合理處方數(shù)量÷處方總量×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)/百分率(%)表示，設置前后比較行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 設置前后門診處方合格情況 抗菌藥物處方合格率由設置前的78.00%提升至設置后的91.60%(χ2=35.874，P=0.000)。見表1。

表1 精細化設置前后處方合格率比較

2.2 不合格處方分布情況 抗菌藥物不合格處方主要表現(xiàn)為適應證不適宜、品種選擇不適宜、抗菌藥物聯(lián)用不適宜、給藥途徑不適宜、給藥頻次不適宜、給藥劑量不適宜，具體表現(xiàn)為診斷與患者感染不明確、診斷名稱籠統(tǒng)、使用指征不明確；抗菌藥物未完全覆蓋致病菌，未根據(jù)患者感染程度合理選擇抗菌藥物；抗菌藥物聯(lián)用指征不明確、聯(lián)用品種選擇不適宜；劑量超限、劑量不足；注射劑錯開成口服藥等。設置后適應證、品種選擇、抗菌藥物聯(lián)用、給藥途徑、給藥頻次、給藥劑量不適宜等不合理處方問題發(fā)生率均低于設置前(P<0.05)。見表2。

表2 抗菌藥物不合格處方分布情況 [張(%)]

3 討 論

抗菌藥物是針對細菌、真菌等感染，通過化學合成或全合成法制備的一種具有殺菌、抑菌功效的藥物。自抗菌藥物研究與應用以來，關于嚴重細菌感染性疾病預防與治療取得顯著成績，因各種嚴重細菌感染導致患者病死率不斷下降，疾病治療有效性大幅度提升。然而隨著抗菌藥物的廣泛應用，抗菌藥物非理性用藥問題日漸凸顯，導致抗菌藥物耐藥率、不良反應發(fā)生率及藥物使用頻率不斷提升。既往研究顯示，最初青霉素G可有效治療淋球菌感染所致淋病，現(xiàn)今超過60%淋球菌對青霉素G產生耐藥性；最初喹諾酮類抗菌藥物可有效治療大腸桿菌、幽門螺桿菌感染所致疾病，現(xiàn)今70%～90%大腸桿菌、幽門螺桿菌對其產生耐藥性；因慶大霉素、四環(huán)素等抗菌藥物長期使用引發(fā)的不良事件逐漸增加，甚至成為許多患者死亡的關鍵因素；多數(shù)醫(yī)院抗生素使用頻率達到60%～90%，因細菌、病毒、真菌等感染導致的疾病治療中，60%以上處方中含有抗菌藥物[9]。可見，抗菌藥物濫用已成為影響公共衛(wèi)生安全的重點問題。

抗菌藥物濫用主要表現(xiàn)在以下方面：(1)適應證不適宜，如在無明確指征情況下使用抗菌藥物；用治療細菌感染疾病的抗菌藥物治療病毒感染疾病等。(2)品種選擇不適宜，如用對革蘭陰性菌活性具有較強一致性的抗菌藥物抑制其他菌活性；棄對致病菌有效的窄譜抗生素選受大眾青睞的廣譜抗菌藥物；未根據(jù)患者感染程度合理選擇抗菌藥物等。(3)抗菌藥物聯(lián)用不適宜，如非協(xié)同或疊加抗菌作用藥物聯(lián)用；用兩種及以上抗菌藥物治療單一藥物可控疾病等。(4)用法用量不適宜，如超劑量用藥、長期用藥、易過敏藥物局部用藥等?？咕幬锏臑E用在一定程度上降低了門診處方合格率。

在當前高度重視藥品資源節(jié)約、提倡合理用藥、安全用藥的背景下，加強抗菌藥物處方審核，成為醫(yī)療衛(wèi)生機構及相關工作人員關注的重點問題。本研究結果顯示，在構建門診處方前置審核系統(tǒng)時，針對抗菌藥物設置精細化用藥規(guī)則，可提升抗菌藥物處方合格率，減少抗菌藥物適應證問題、品種選擇問題、藥物聯(lián)用問題、給藥途徑問題、給藥頻次問題、給藥劑量問題等發(fā)生率，促進抗菌藥物處方審核質量與效率提升，為抗菌藥物安全使用提供保障[10]。究其原因：門診處方前置審核系統(tǒng)的主要功能是處方用藥安全與合格情況審查，目的是降低處方不合格率，提升醫(yī)院用藥安全水平。而在門診處方前置審核系統(tǒng)中進行抗菌藥物用藥規(guī)則精細化設置，包括適應證用藥規(guī)則、特殊人群用藥規(guī)則、用法用量規(guī)則、給藥途徑規(guī)則等，能從根本上解決抗菌藥物處方不合理問題。本研究基于規(guī)則精細化設置，一旦醫(yī)師所開具處方中的抗菌藥物違背已設定規(guī)則，門診處方前置審核系統(tǒng)將直接向醫(yī)師發(fā)送提示信息，如處方存在嚴重問題將直接攔截，不生成有效處方。具有以下優(yōu)勢：(1)提高醫(yī)師對抗菌藥物合理與安全應用的重視程度；(2)對醫(yī)師不合理用藥行為進行約束與管控，便于醫(yī)師安全、合理用藥習慣養(yǎng)成；(3)提高門診前置處方審核自動化水平，降低處方審核藥師工作量，提升處方審核質量與效率；(4)提升處方合格率，減少抗菌藥物不合理應用導致的醫(yī)患糾紛，確保患者安全用藥。

綜上所述，抗菌藥物用藥規(guī)則的精細化設置在門診處方前置審核中的應用效果顯著。對抗菌藥物處方合格率提升存在積極影響，可有效攔截問題處方，保證抗菌藥物用藥科學、合理與安全?？咕幬锓N類眾多，其規(guī)則精細化設置程序相對復雜，加之醫(yī)院各系統(tǒng)信息共享能力有限，尚無法根據(jù)患者疾病實際情況進行藥物精準判斷。因此，在未來發(fā)展過程中，應進一步完善抗菌藥物審核監(jiān)督與管理機制，善于利用用藥規(guī)則精細化設置，提升臨床用藥安全水平，降低抗菌藥物耐藥率、不良反應發(fā)生率。