唐慧

作者單位： 410000 長沙市婦幼保健院

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和完善，剖宮產(chǎn)成為臨床解決難產(chǎn)、挽救產(chǎn)婦生命的有效方式，但剖宮產(chǎn)術(shù)后極易形成瘢痕子宮，壓迫子宮血管及神經(jīng)，一旦產(chǎn)婦再次妊娠，極易增加分娩風(fēng)險，危及母嬰安全。近年來，在二胎政策開放等因素的影響下，我國瘢痕子宮后再次妊娠率呈逐年攀升趨勢，而分娩方式的選擇也成為各界重點(diǎn)關(guān)注的問題[1]。中期妊娠是指孕14～27周，許多孕婦在遺傳、胎兒畸形等多因素的影響下不適合繼續(xù)妊娠，所以通過人工、藥物方式終止妊娠。中期妊娠屬整個妊娠過程的特殊階段，引產(chǎn)難度較大且并發(fā)癥較多，瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)更是目前最棘手的問題。妊娠中期瘢痕子宮產(chǎn)婦胎兒較大且受既往子宮手術(shù)史的影響，導(dǎo)致子宮局部瘢痕問題嚴(yán)重，因此極易出現(xiàn)胎兒畸形、嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥等情況，瘢痕子宮患者在妊娠中期選擇引產(chǎn)，風(fēng)險大且危險系數(shù)高，因此尋求一種科學(xué)、有效、安全的引產(chǎn)方法至關(guān)重要[2]。目前國內(nèi)對瘢痕子宮中期引產(chǎn)并沒有特定方式，而乳酸依沙吖啶配伍米非司酮引產(chǎn)是現(xiàn)階段臨床常用的引產(chǎn)方式。本研究觀察米非司酮聯(lián)合乳酸依沙吖啶終止瘢痕子宮中期妊娠的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2019年1月-2020年2月長沙市婦幼保健院收治的瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者80例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組45例和對照組35例。觀察組年齡23～43(32.96±8.48)歲；孕周15～27(20.93±5.56)周；孕次1～4(2.50±0.44)次。對照組年齡23～42(32.50±8.56)歲；孕周14.5～27(20.75±5.15)周；孕次1～3(2.00±0.45)次。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者與家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整者，符合臨床對瘢痕子宮的診斷；(2)符合中期妊娠引產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)者；(3)血壓、血流動力學(xué)穩(wěn)定；(4)耐受性較好、生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；(2)出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀者；(3)合并嚴(yán)重急性感染者；(4)伴有自身免疫性疾病者；(5)呼吸功能不全者。

1.3 方法 對照組單純采用乳酸依沙吖啶引產(chǎn)，完善血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查，對子宮瘢痕愈合、宮頸成熟等進(jìn)行綜合評估，而后經(jīng)腹于羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶注射液(江蘇迪賽諾制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32024696)100 mg。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合米非司酮引產(chǎn),指導(dǎo)患者在乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射前服用米非司酮(上海新華聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10950202)晨50 mg、晚25 mg，服用2 d[3]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組引產(chǎn)成功率、清宮率、引產(chǎn)情況(用藥至宮縮發(fā)動時間、引產(chǎn)出血量、引產(chǎn)持續(xù)時間、產(chǎn)后24 h出血量、住院時間)及不良反應(yīng)(宮頸裂傷、大出血、宮縮過強(qiáng))。

2 結(jié) 果

2.1 引產(chǎn)成功率及清宮率比較 觀察組引產(chǎn)成功率高于對照組，清宮率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.352,P=0.037)。見表1。

表1 2組引產(chǎn)成功率及清宮率比較 [例(%)]

2.2 引產(chǎn)情況比較 觀察組用藥至宮縮發(fā)動時間、引產(chǎn)持續(xù)時間及住院時間短于對照組，引產(chǎn)出血量、產(chǎn)后24 h出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組引產(chǎn)情況比較

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組用藥后不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.44%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.771,P=0.029)。見表3。

表3 2組用藥后不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

瘢痕子宮屬一種特殊的子宮，指存在子宮手術(shù)史而導(dǎo)致子宮表面遺留瘢痕。經(jīng)臨床研究證實(shí)，子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等外科手術(shù)均會導(dǎo)致瘢痕子宮，而其中又以剖宮產(chǎn)術(shù)最多，是形成瘢痕子宮的首要及重要原因，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)后極易誘發(fā)出血、感染等并發(fā)癥，手術(shù)難度較大，延長手術(shù)時間的同時會增加術(shù)中失血量。近年來，我國全面二孩政策的開放，致使經(jīng)產(chǎn)婦人數(shù)及比例明顯提高，加之剖宮產(chǎn)率居高不下，致使我國瘢痕子宮妊娠人數(shù)明顯增加。在以上因素的共同作用下，瘢痕子宮孕婦不斷增加，致使胎兒畸形、妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥等疾病多發(fā)于孕中期產(chǎn)婦。截止2018年權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，全球共有2億瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦，其中四分之一屬意外妊娠，而有超過50%的孕婦選擇引產(chǎn)終止妊娠，中期引產(chǎn)率高達(dá)10%～15%。受中期妊娠生理特性的影響，終止妊娠時風(fēng)險明顯較孕早期終止妊娠大，約三分之二的產(chǎn)婦在引產(chǎn)過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，直接威脅產(chǎn)婦生命安全。瘢痕子宮孕婦子宮下段切口肌纖維彈性較差，引產(chǎn)時極易受宮腔壓力的影響而導(dǎo)致子宮破裂。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和完善，剖宮產(chǎn)術(shù)逐漸成熟，且剖宮產(chǎn)術(shù)安全性較高，因此越來越多的產(chǎn)婦更傾向于接受剖宮產(chǎn)術(shù)。以上因素導(dǎo)致再次妊娠瘢痕子宮產(chǎn)婦數(shù)量呈明顯攀升趨勢，而瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦受心理因素、機(jī)體因素的影響，絕大多數(shù)產(chǎn)婦需在孕中期終止妊娠。入院后，需先對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦宮頸成熟度、子宮瘢痕厚度等身體狀況進(jìn)行全面檢查，開展有效溝通后根據(jù)實(shí)際情況選擇藥物干預(yù)，旨在降低風(fēng)險的同時改善臨床結(jié)局。

孕中期屬妊娠特殊時期，在此期間內(nèi)胎兒生長發(fā)育速度較快，所以對縮宮素的靈敏度較低，與早期流產(chǎn)不同，在孕中期結(jié)束妊娠，若宮縮強(qiáng)度調(diào)控不好，極易導(dǎo)致子宮破裂[4-6]。子宮瘢痕處的肌纖維彈性較差，加之宮頸并沒有得到有效擴(kuò)張，所以在孕中期引產(chǎn)極易導(dǎo)致宮頸撕裂，情況較嚴(yán)重者，甚至?xí)颊呱踩珮?gòu)成威脅[7-8]。傳統(tǒng)研究認(rèn)為，瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩時，若子宮瘢痕強(qiáng)度不夠，極易增加子宮破裂風(fēng)險，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)婦出血等情況，從而對母嬰安全造成嚴(yán)重威脅，并且在分娩時無法準(zhǔn)確確定子宮內(nèi)壓，因此提倡瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)分娩。臨床實(shí)踐證實(shí)，接受剖宮產(chǎn)后極易誘發(fā)出血、感染等并發(fā)癥，同時手術(shù)難度較大，延長手術(shù)時間的同時會增加術(shù)中失血量，因此剖宮產(chǎn)無法成為瘢痕子宮再次妊娠的首選分娩方式。因此對孕中期選擇結(jié)束妊娠的瘢痕子宮患者來說，必須重視藥物選擇，通過藥物軟化宮頸、提高子宮肌纖維對前列腺素的敏感性，從而有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率[9-10]。

羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶引產(chǎn)是臨床對中期妊娠孕婦采取的常規(guī)引產(chǎn)措施。研究證實(shí)羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶引產(chǎn)成功率較高，因此近年來被臨床廣泛應(yīng)用[11]。乳酸依沙吖啶屬強(qiáng)力殺菌劑，羊膜腔內(nèi)注射后可有效產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，殺死胚胎的同時刺激機(jī)體釋放前列腺素引起宮縮，從而排出胎兒或胎盤。研究證實(shí)，羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶引產(chǎn)率高達(dá)90%。但隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)乳酸依沙吖啶引產(chǎn)必須嚴(yán)格掌握劑量，且單一使用乳酸依沙吖啶軟化宮頸效果欠佳，還極易造成患者引產(chǎn)后出血[12-13]。

報道顯示，宮頸膠原纖維降解程度與宮頸軟化關(guān)系密切，而通過血液、宮頸黏液中前列腺素E，直觀地觀察宮頸軟化情況。因此對中期妊娠引產(chǎn)患者開展藥物治療，不僅需調(diào)節(jié)宮縮，還需改善宮頸黏液中的前列腺素水平，從而達(dá)到促宮頸成熟、擴(kuò)張宮縮的目的[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組引產(chǎn)成功率高于對照組，清宮率低于對照組，用藥至宮縮發(fā)動時間、引產(chǎn)持續(xù)時間及住院時間均短于對照組，引產(chǎn)出血量、產(chǎn)后24 h出血量均少于對照組，用藥后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組。米非司酮半衰期較短，聯(lián)合乳酸依沙吖啶可在擴(kuò)張宮頸的同時改善子宮收縮情況，降低子宮破裂風(fēng)險，提升用藥安全性[15-16]。米非司酮是一種激素孕酮拮抗劑(甾體類)，用藥后競爭性較高，可阻斷孕酮作用從而發(fā)揮顯著的抗孕激素效果，直接作用于下丘腦，抑制黃體生成素釋放激素，抑制卵泡刺激素、促黃體生成素分泌的同時抑制排卵，誘導(dǎo)黃體溶解并降低機(jī)體孕激素水平。米非司酮可使子宮組織和形態(tài)出現(xiàn)退行性變，內(nèi)膜變薄的同時降低機(jī)體雌二醇水平，達(dá)到止血、誘導(dǎo)閉經(jīng)作用。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合乳酸依沙吖啶在終止瘢痕子宮中期妊娠中的價值顯著，值得推廣。