朱洪濤

作者單位： 361000 福建省廈門市第五醫(yī)院

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療可緩解心肌缺血程度和促進(jìn)患者預(yù)后[1]。然而，盡管減輕或消除心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄，PCI術(shù)后的動(dòng)脈血流灌注仍有低/無的現(xiàn)象。10%～30%的患者經(jīng)PCI術(shù)治療中及術(shù)后出現(xiàn)冠脈無復(fù)流及慢血流(NR/SF)[2-3]。而NR/SF會(huì)導(dǎo)致左室重構(gòu)(室壁瘤、心臟破裂)、惡性心律失常、心功能下降、主要血管不良事件、晚期重復(fù)住院率、病死率增加等,影響治療效果及預(yù)后[4-5]。因此，改善冠脈微循環(huán)灌注、降低冠脈NR/SF至關(guān)重要。術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用尼可地爾、硝普鈉、替羅非班等藥物可改善NR/SF發(fā)生[6]。關(guān)于術(shù)后出現(xiàn)NR/SF，口服尼可地爾是否改善患者心肌低/無灌注的情況并減少心肌損傷、改善左心功能和臨床預(yù)后,目前研究不多。因此，本研究針對(duì)冠心病PCI術(shù)后冠脈NR/SF患者給予尼可地爾的治療效果進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月-2019年5月福建省廈門市第五醫(yī)院收治的冠心病PCI術(shù)后冠脈NR/SF患者83例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法不同分為研究組43例和對(duì)照組40例。研究組男20例，女23例；年齡50～79(61.77±10.83)歲；伴高血壓30例,伴高血脂25例；冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班15例；犯罪相關(guān)血管：左前降支(LAD)25例，右冠狀動(dòng)脈(RCA)11例，左回旋支(LCX)5例，血栓抽吸2例；術(shù)前心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流：0～Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)2例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡48～80(61.21±11.10)歲；伴高血壓27例,伴高血脂20例；冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班14例；犯罪相關(guān)血管：LAD 23例，RCA 10例，LCX 4例，血栓抽吸3例；術(shù)前TIMI血流：0～Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)1例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)冠脈造影確診為冠脈NR/SF；(2)均行PCI手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究涉及的藥物或支架材料過敏者；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(3)出血性疾病且不宜抗凝治療者；(4)服用格列本脲類藥物的糖尿病患者。

1.3 治療方法 2組患者均依病情遵醫(yī)囑服用阿司匹林腸溶片(德國拜耳公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg/片)1片,每天1次；氯吡格雷(法國賽諾菲公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130083，規(guī)格：75 mg/片)1片,每天1次[或替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130020，規(guī)格：90 mg/片)1片,每天2次]；阿托伐他汀鈣(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg/片)1片,依情況加量至2片，每晚1次,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平下降<70 mg/dl,并維持治療。其他用藥依據(jù)患者病情選擇降壓藥、降糖藥、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和β-受體阻滯劑等。對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用尼可地爾(Tohoku Nipro Pharmaceutical Corporation生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20150022,規(guī)格：5 mg/片)1片口服,每天3次,連用6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)治療后比較2組冠脈NR/SF，2組患者均采用冠狀動(dòng)脈造影術(shù)觀察冠脈血流情況。(2)治療后比較2組TIMI血流分級(jí)。TIMI血流分級(jí)是冠狀動(dòng)脈造影方法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈再灌注的標(biāo)準(zhǔn)，TIMI 0級(jí)和Ⅰ級(jí)指冠狀動(dòng)脈未再通；TIMI Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)冠狀動(dòng)脈再通(再灌注)。(3)治療后比較2組血流幀數(shù)(cTFC)發(fā)生率。cTFC可糾正因觀察者主觀判斷，重現(xiàn)性較差從而影響臨床和科研的進(jìn)一步應(yīng)用的問題，通過觀察患者TIMI血流分級(jí)，計(jì)算校正cTFC。(4)治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月行心臟超聲檢查評(píng)估患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室舒張末期容積(LVEDV)。(5)比較2組患者治療后6個(gè)月內(nèi)的主要心臟不良事件(MACE)，包括心絞痛、心肌梗死的再發(fā)、嚴(yán)重心力衰竭、心因性死亡和非心因性死亡。

2 結(jié) 果

2.1 治療后TIMI血流分級(jí)、cTFC幀數(shù)及NR/SF的發(fā)生率比較 研究組治療后TIMI血流Ⅲ級(jí)的比例高于對(duì)照組，NR/SF發(fā)生率和cTFC幀數(shù)均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后TIMI血流分級(jí)、NR/SF的發(fā)生率及cTFC幀數(shù)比較 [例(%)]

2.2 治療后心功能指標(biāo)比較 治療后1個(gè)月、6個(gè)月，2組患者LVEF和LVEDV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3個(gè)月，研究組LVEF高于對(duì)照組,LVEDV小于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后心功能指標(biāo)比較

2.3 治療后6個(gè)月內(nèi)的MACE比較 治療后6個(gè)月內(nèi)，研究組MACE總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，其中嚴(yán)重心力衰竭的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療后6個(gè)月內(nèi)的MACE比較 [例(%)]

3 討 論

冠心病是世界性疾病，嚴(yán)重威脅人類的健康，是人類健康的公敵。而PCI術(shù)的出現(xiàn)挽救了許多冠心病患者的生命，并使其生命得以延長(zhǎng)。疏通狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)和心肌血流灌注情況是冠狀動(dòng)脈PCI介入術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)[7]。研究表明，經(jīng)過冠狀動(dòng)脈PCI介入術(shù)治療成功后，仍有11.5%～37%的患者術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)NR/SF現(xiàn)象，無法達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果[8-10]。尼可地爾是最早用于臨床ATP敏感的鉀通道開放劑，臨床應(yīng)用表明其可顯著減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和改善NR/SF患者的預(yù)后[11]。由于術(shù)中常規(guī)靜脈注射擴(kuò)血管藥物可出現(xiàn)慢心率、低血壓等不良反應(yīng)，從而影響冠狀動(dòng)脈血流情況，并進(jìn)一步加重冠狀動(dòng)脈低或無灌注的現(xiàn)象，使術(shù)后出現(xiàn)NR/SF。而尼可地爾屬硝酸酯類制劑，同樣存在上述擴(kuò)血管藥物的缺點(diǎn)，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)冠脈NR/SF，本研究采用口服尼可地爾進(jìn)行治療，旨在探討口服尼可地爾6個(gè)月是否可以改善患者心肌血流灌注情況，以達(dá)到遠(yuǎn)期預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后TIMI血流Ⅲ級(jí)的比例高于對(duì)照組，NR/SF發(fā)生率和cTFC幀數(shù)低于對(duì)照組,說明與常規(guī)冠脈術(shù)后只服用阿司匹林、氯吡格雷(或替格瑞洛)和阿托伐他汀鈣常規(guī)藥物相比，術(shù)后在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上口服尼可地爾對(duì)改善冠脈NR/SF的療效更好。尼可地爾進(jìn)入機(jī)體后，生理機(jī)制如下：當(dāng)心肌出現(xiàn)缺血/再灌注時(shí)，Ca2+超載導(dǎo)致再灌注后肌漿膜破裂和線粒體滲透轉(zhuǎn)換孔開放，使心肌細(xì)胞壞死。而尼可地爾可通過線粒體中的KATP途徑模擬缺血預(yù)適應(yīng)，既可以促進(jìn)K+內(nèi)流,使線粒體膜去極化而減弱Ca2+超載和減少線粒體損傷及其誘導(dǎo)的凋亡，又可抑制線粒體膜通透性轉(zhuǎn)換孔開放,產(chǎn)生亞致死性氧自由基,模擬缺血預(yù)適應(yīng)的作用,起到心肌保護(hù)作用[12]。另外，尼可地爾還具備抗自由基和嗜中性粒細(xì)胞聚集的作用。本研究的隨訪發(fā)現(xiàn)共有14例NR/SF患者發(fā)生MACE，且與非犯罪相關(guān)動(dòng)脈缺血相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,研究組治療后6個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生率低于對(duì)照組，說明尼可地爾可改善心功能，對(duì)預(yù)防嚴(yán)重心力衰竭有一定作用。除嚴(yán)重心力衰竭外，治療后6個(gè)月內(nèi)研究組MACE總發(fā)生率低于對(duì)照組,證實(shí)長(zhǎng)期口服尼可地爾可有效降低整體MACE的發(fā)生率，有助于提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命周期。

綜上所述，口服尼可地爾6個(gè)月可改善冠心病PCI術(shù)后冠脈NR/SF情況及心功能指標(biāo)，縮小患者的心肌壞死面積，降低患者心臟不良事件，對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有一定意義。由于本研究樣本量較小,隨訪時(shí)間短,仍需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)和足夠的時(shí)間隨訪以進(jìn)一步論證。