孔維維 ，劉 帆，郭雪梅 ，安磊磊 ，尹曉莉 *

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)嚴重病變、消除關(guān)節(jié)疼痛、重建關(guān)節(jié)功能的有效手段，也是骨科疼痛強度最大的手術(shù)。術(shù)后急性疼痛（Acute Post-surgical Pain，APSP）的有效控制有利于患者早期進行功能鍛煉，減少并發(fā)癥，提升患者滿意度[1]。疼痛控制包括控制癥狀和高?；颊叩淖R別。近年來，國外研究者更加關(guān)注患者報告的結(jié)果，已有研究依據(jù)其建立了TKA術(shù)后結(jié)果的預(yù)測模型，并進行了初步驗證[2]。但由于種族和醫(yī)療環(huán)境差異，推廣性差。目前，國內(nèi)對引發(fā)TKA術(shù)后急性疼痛的因素未引起重視，不能在術(shù)前對患者術(shù)后疼痛及滿意度進行預(yù)測[2]。因此，迫切需要建立適合我國患者情況的APSP預(yù)測模型。

1 對象與方法

1.1 對象

以2018年1月至2019年12月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科行TKA的患者為研究對象。

1.1.1 納入標(biāo)準（1）符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）》診斷標(biāo)準[3]，術(shù)前診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；（2）術(shù)前有膝關(guān)節(jié)慢性疼痛伴功能障礙，保守治療效果不明顯者；（3）術(shù)前ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會手術(shù)前分級標(biāo)準）Ⅰ～Ⅱ級[4]；（4）年齡 40～80 歲；（5）意識清楚，溝通交流無障礙。

1.1.2 排除標(biāo)準 （1）有嚴重的心、肝、腎疾病者；（2）既往有中風(fēng)史或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病者；（3）術(shù)前3天仍在服用鎮(zhèn)痛藥物者。

1.2 方法

本研究為橫斷面研究，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2.1 樣本量估算 本研究估計有意義的自變量為41個，根據(jù)一般多元分析經(jīng)驗，樣本量取自變量的5～10倍。因此，病例樣本量410例，為保證出現(xiàn)無效問卷時仍能有足夠的樣本量進行數(shù)據(jù)分析，決定擴大樣本量為530人。

1.2.2 研究變量及測量方法 人口學(xué)資料:術(shù)前24 h用自行設(shè)計的問卷收集患者的年齡、性別、BMI等資料。

臨床資料:通過面對面評估、查閱病歷，了解圍手術(shù)期和術(shù)后疼痛相關(guān)因素，如本次就醫(yī)診斷、基礎(chǔ)疾病、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、術(shù)前平均疼痛強度、使用鎮(zhèn)痛藥及時長、關(guān)節(jié)軟骨損傷程度、術(shù)前KSS評分等。其中，術(shù)前平均疼痛強度采用簡易疼痛評估尺測量。

心理學(xué)資料:術(shù)前24 h評估患者手術(shù)恐懼、焦慮、抑郁、疼痛災(zāi)難化、疼痛信念與感知情況。評估方法與工具:（1）恐懼視覺模擬評分法:評估患者手術(shù)恐懼情況[5]。0～3分為輕度恐懼，4～6分為中度恐懼，7～10分為重度恐懼。（2）綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表[6]。該量表和各分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.879、0.806、0.806，重測信度分別為 0.945、0.921、0.932，具有較好的信效度。借鑒我國較大樣本住院患者的研究結(jié)果[7]，≥9分為有焦慮、抑郁。（3）疼痛信念與感知量表。采用賀婷修訂的中文版量表，共16個條目，得分越高表示患者負性信念越強。量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s系數(shù)為0.731[8]。（4）疼痛災(zāi)難化量表（PCS）。中文版PCS具有良好的信效度。借鑒嚴廣斌研究結(jié)果[9]，≥38分為有疼痛災(zāi)難化。

1.2.3 因變量 本研究根據(jù)資料收集的可及條件，選取TKA術(shù)后第1、2、3、5 d及出院時5個時間段患者活動狀態(tài)時的疼痛強度為因變量?；顒訝顟B(tài)指患者CPM功能鍛煉結(jié)束時或扶助行器行走5分鐘后的狀態(tài)。測量工具:數(shù)字評定量表（Numerical Rating Scale，NRS）、詞語描述量表 （Verbal Descriptor Scale，VDS）和修訂版面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale Revised，F(xiàn)PS R）合并制成的簡易疼痛評估尺[10-11]?？偡帧?分表示有急性術(shù)后疼痛[12]。

1.2.4 治療過程 所有研究對象入院后均接受疼痛宣教及疼痛評估尺測評培訓(xùn)。在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下，采用標(biāo)準膝前正中髕旁手術(shù)入路，髕骨均修整未置換，術(shù)中假體安放完畢后均關(guān)節(jié)囊內(nèi)外羅哌卡因75 mg+腎上腺素1 mg+地塞米松5 mg+氟比洛芬50 mg+生理鹽水43 mL雞尾酒注射，所有研究對象均不安置引流管。術(shù)后采用統(tǒng)一鎮(zhèn)痛模式，即術(shù)后當(dāng)天開始靜脈滴注氟比洛芬注射液50 mg/次，肌肉注射地佐辛注射液5 mg/次，骨創(chuàng)儀磁療30 min，2次/日，持續(xù)治療至出院當(dāng)天。術(shù)后患者不能耐受疼痛且疼痛評分＞6分時，給予地佐辛注射液5 mg肌肉注射。

1.2.5 資料收集 采用統(tǒng)一解釋語說明調(diào)查的目的、意義和要求，取得患者及其家屬同意后發(fā)放問卷，如有特殊情況，由研究者提問，研究對象回答，研究者復(fù)述。對收集的資料進行逐一檢查，缺失項達20%以上者不納入分析。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用描述性統(tǒng)計分析和Logistic回歸分析。以非參數(shù)Kolmogorov-Smirnov test對數(shù)據(jù)的正態(tài)性分布進行檢驗。對服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)和標(biāo)準差來描述，而偏態(tài)分布的計量資料則用中位數(shù)和最大最小值描述。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。單因素分析時，正態(tài)分布資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布資料比較采用非參Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。多因素分析時，采用二分類變量的Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究共調(diào)查530人，收回問卷 525份，有效問卷522份，問卷有效回收率為98.49%。

2.1 APSP的單因素分析結(jié)果

522例TKA術(shù)后患者中，發(fā)生APSP者292例，APSP發(fā)生率為55.93%。文化程度、術(shù)前平均疼痛強度、術(shù)前關(guān)節(jié)軟骨損傷程度、術(shù)前KSS評分、超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后冷敷、術(shù)后PCIA、使用鎮(zhèn)痛藥時長、手術(shù)恐懼、抑郁、術(shù)前疼痛災(zāi)難化對患者急性疼痛的影響有顯著性差異（P＜0.05），見表 1。

表1 不同人口學(xué)、臨床及心理學(xué)資料患者APSP情況比較[n（%）]

2.2 APSP的多因素分析結(jié)果

為進一步明確影響TKA患者APSP的因素，將APSP作為因變量，將單因素分析中有意義的12個變量作為自變量納入Logistic回歸模型進行多元逐步回歸分析，共7個變量進入方程（見表 2）。

2.3 TKA術(shù)后急性疼痛預(yù)測模型的效果分析

根據(jù)Logistic回歸方程，可知研究對象APSP的Odds計算公式為Odds=EXP（0.21×文化程度-1.93×術(shù)后冷敷+1.59×超前鎮(zhèn)痛+0.91×抑郁+0.9×術(shù)前KSS評分+0.64×疼痛災(zāi)難化+0.58×術(shù)前關(guān)節(jié)軟骨損傷程度-9.34）。預(yù)測TKA患者APSP發(fā)生率的計算公式為術(shù)后APSP發(fā)生率=Odds/（1+Odds）×100%。采用受試者操作特征曲線檢驗預(yù)測模型與TKA術(shù)后患者急性疼痛發(fā)生的擬合效果（見圖1）。該預(yù)測模型曲線下面積為0.82（95%CI為 0.73～-0.91，P＜0.001），以最大約登指數(shù)（10.01）為最佳臨界點，該預(yù)測模型敏感度為71.23%，特異度為79.67%，提示模型預(yù)測效果較好。Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果顯示，χ2=2.205，P=0.974。

表2 APSP風(fēng)險因素的Logistics多元回歸分析

圖1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性疼痛受試者操作特征曲線

3 討論

3.1 文化程度是TKA患者APSP的風(fēng)險因素

Logistic回歸分析顯示，文化程度越低，疼痛風(fēng)險越低。這可能與研究對象以農(nóng)村人口居多，年齡較大，對疾病相關(guān)知識及疼痛管理的認知存在差異，導(dǎo)致對各項評分指標(biāo)的理解不同有關(guān)。有研究表明[13-14]，對TKA患者進行疼痛認知評估，實施規(guī)范化疼痛管理，可有效緩解術(shù)后疼痛。

3.2 關(guān)節(jié)軟骨損傷程度分級、術(shù)前KSS評分、超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后冷敷是TKA患者APSP的風(fēng)險因素

多因素分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)軟骨損傷程度越嚴重，APSP發(fā)生率越高，這可能與多種因素共同作用有關(guān)。目前尚未在TKA術(shù)后疼痛原因分析中有相同報告，因此，這一結(jié)果有待進一步驗證。術(shù)前KSS評分高的患者APSP的可能性是評分低的患者的0.98倍，這與患者膝關(guān)節(jié)功能差，術(shù)前有明顯的疼痛感受和活動受限，疼痛耐受性好，且對手術(shù)預(yù)期較低有關(guān)；未采用超前鎮(zhèn)痛的患者APSP的可能性是采用超前鎮(zhèn)痛患者的4.9倍，再次證明超前鎮(zhèn)痛能有效控制TKA患者APSP的發(fā)生和發(fā)展。侯曉玲等[15]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后冰敷為TKA術(shù)后疼痛的危險因素，本研究結(jié)果也證實了這一結(jié)論。

3.3 抑郁和疼痛災(zāi)難化是TKA患者APSP的風(fēng)險因素

2016年，Williams和Craig重新定義了疼痛[16]，強調(diào)疼痛是患者的主觀感受，與認知水平和社會因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，抑郁患者術(shù)后急性疼痛的可能性是無抑郁患者的2.48倍，有疼痛災(zāi)難化的患者術(shù)后急性疼痛的可能性是無疼痛災(zāi)難化患者的1.13倍，這與國內(nèi)外多項研究結(jié)果一致[17-20]。對此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在患者入院時充分評估其心理狀況，做好手術(shù)及疼痛相關(guān)知識宣教，重視心理干預(yù)，消除患者心理障礙。

本研究進行Logistic回歸分析時H-L檢驗設(shè)定P＞0.05，且ROC曲線下面積為0.82＞0.70，提示所建立的預(yù)測模型具有較滿意的預(yù)測符合程度及鑒別效度，預(yù)測價值為中等水平（0.7～0.9）。從模型篩選時納入的自變量來看，相對全面地涵蓋了APSP的可能風(fēng)險因素，結(jié)果和結(jié)論相對可靠。但本研究在APSP評估時僅選取了比較有代表性的時間點，無法避免偏差。今后應(yīng)在全國范圍內(nèi)擴大樣本量、延長隨訪時間進行類似研究，并將此預(yù)測模型在新的患者人群中進行驗證。