王 紅 ，彭小紅 ，王 娟 ，羅園園 ，蔣 昕

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011）

危重癥護(hù)理學(xué)是以急危重癥患者為研究對象，以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等理論為基礎(chǔ)，研究如何在緊急情況下快速而準(zhǔn)確地為患者實施有效救治及護(hù)理的學(xué)科。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于任務(wù)重、病種多以及會面臨各種突發(fā)事件，實習(xí)護(hù)生普遍存在對ICU環(huán)境感到恐懼、缺乏?？谱o(hù)理知識和技能、自信心不足等問題[1]，往往達(dá)不到預(yù)期的實習(xí)效果[2]。模擬演練是以實際情況為前提的訓(xùn)練方法，具有可重復(fù)練習(xí)、安排方便的特點，同時亦可降低醫(yī)療風(fēng)險。因此，本研究采用案例設(shè)計結(jié)合情景模擬演練教學(xué)方式，將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，為實習(xí)護(hù)生提供一個真實、安全的學(xué)習(xí)環(huán)境，以最大限度地滿足臨床教學(xué)需要[3]，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015級、2016級在我院ICU實習(xí)的護(hù)理本科生各55名，分別設(shè)為對照組和實驗組。對照組男生4名，女生51名，年齡 18～24歲，平均（21.40±1.20）歲；實驗組男生 5名，女生 50名，年齡19～24歲，平均（21.42±0.99）歲。納入自愿參與本研究的護(hù)生，排除不愿意或不合作的護(hù)生。護(hù)生在前期護(hù)理綜合實訓(xùn)課上均接受過情景模擬教學(xué)，兩組年齡、性別和實習(xí)前理論考試成績比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 選取2015級在我院ICU實習(xí)的55名本科護(hù)生作為對照組，實習(xí)周期為4周，采用傳統(tǒng)帶教模式，即帶教教師一對一帶教，按計劃完成相應(yīng)的實習(xí)任務(wù)。

1.2.2 實驗組 選取2016級在我院重癥監(jiān)護(hù)室實習(xí)的55名本科護(hù)生作為實驗組，每組4～5名，在為期4周的臨床實習(xí)中，按照我院《急危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理實習(xí)大綱》進(jìn)行教學(xué)，同時融入基于案例的情景模擬演練（主要為水電解質(zhì)、酸堿平衡及循環(huán)，嚴(yán)重肺部感染以及嚴(yán)重多發(fā)傷3個模塊），具體安排見圖1。

圖1 實驗組實習(xí)帶教安排

第一周（慕課預(yù)習(xí)，熟悉流程）:ICU帶教組長分配實習(xí)生與帶教教師，為方便該組護(hù)生以小組為單位研討學(xué)習(xí)，所分配的帶教教師均上班時間一致；布置預(yù)習(xí)任務(wù)，學(xué)習(xí)中國大學(xué)MOOC平臺上山東大學(xué)出版的《急危重癥護(hù)理學(xué)》課程視頻（包括第三章“創(chuàng)傷”以及第五章“危重癥患者評估與護(hù)理”），學(xué)習(xí)完后反饋疑難問題至微信群，每日交接班時由ICU帶教組長進(jìn)行總結(jié)、解答，并在微信群中發(fā)布前一天所學(xué)知識測試。每次小測試均為10道選擇題，護(hù)生提交后即顯示正確答案與解析，加深對知識的理解。每兩天上傳一次有關(guān)本階段學(xué)習(xí)的護(hù)理前沿及熱點知識，拓展護(hù)生知識面，形成思維體系。

第二周（結(jié)合個案，設(shè)計案例）:護(hù)生在教師的引導(dǎo)下，以“評估—診斷—計劃—實施—評價”護(hù)理程序為主導(dǎo)，輔以床旁討論（即教師根據(jù)所護(hù)理患者存在的問題提問，護(hù)生逐一回答并與教師進(jìn)行討論）方式，逐步完成實習(xí)計劃。實習(xí)過程中，護(hù)生自行結(jié)合在ICU護(hù)理的個案查閱資料，采用我院通用的模擬案例模板，設(shè)計、編寫情景模擬案例。案例內(nèi)容包括學(xué)習(xí)目標(biāo)、患者信息、模擬場景、問題、計劃、流程、原理、措施、宣教及注意事項，如有問題可在線請教教師。案例模擬要求各組護(hù)生全員參與。

第三周（修訂案例，完成模擬）:護(hù)生以小組為單位完成模擬案例編寫，完成后交給帶教教師，教師采取引導(dǎo)性反饋，讓護(hù)生結(jié)合已學(xué)知識自行思考、修訂模擬案例，并在課下提前模擬，發(fā)現(xiàn)不足、繼續(xù)修訂。本周最后一個工作日進(jìn)行正式模擬演練，教師對護(hù)生的表現(xiàn)進(jìn)行評價，引導(dǎo)護(hù)生自行總結(jié)，選取所提方案中的最優(yōu)方案。

第四周（出科考試，發(fā)放問卷）:案例設(shè)計結(jié)合情景模擬演練結(jié)束后，采用統(tǒng)一出科試卷進(jìn)行理論考試，90～100分為優(yōu)秀，80～89分為良好，60～79分為及格，低于60分為不及格。實踐能力測試采用OSCE考核方式，共設(shè)護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、護(hù)理技能和健康教育5個站點，每項操作20分，滿分100分。最后一個工作日發(fā)放模擬教學(xué)效果評價量表和模擬教學(xué)反饋問卷。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 出科測試成績 理論考試成績占30%，OSCE考核成績占60%，情景模擬演練評分占10%。

1.3.2 實習(xí)教學(xué)評價 本研究采用模擬教學(xué)評價量表對教學(xué)設(shè)置進(jìn)行評價，共4個維度，分別為教學(xué)方法（臨床實踐、結(jié)合案例、設(shè)計案例、護(hù)理前沿）、課程內(nèi)容（水電解質(zhì)、酸堿平衡及循環(huán)、嚴(yán)重肺部感染以及嚴(yán)重多發(fā)傷）、課程組織（實習(xí)時間、帶教師資、學(xué)習(xí)方式）和模擬安排（慕課預(yù)習(xí)、自編案例、自行模擬）。按照10分制評分計算，10分為非常好，7～9分為好，5～6分為一般，4分及以下為低于一般水平[6]。

1.3.3 情景模擬教學(xué)評價 本研究采取問卷調(diào)查法了解實驗組護(hù)生的教學(xué)評價，采用由美國護(hù)理聯(lián)盟[4]編制的2個量表。一是護(hù)生學(xué)習(xí)滿意度和自信心量表（Student Satisfaction and Selfconfidence in Learning，SSS），Cronbach’s α 系數(shù)為 0.94，包括滿意度和自信心2個維度13個條目。二是模擬教學(xué)實踐量表（Educational Practices in Simulation Scale，EPSS），Cronbach’s α 系數(shù)為0.86，包括自主學(xué)習(xí)、合作、學(xué)習(xí)方式和切合期望4個維度16個條目。2個量表均采用Likert 5級評分法，按程度遞增依次賦分，非常不同意1分、不同意2分、無法確定3分、同意4分、非常同意5分。本研究采用王愛玲等[5]翻譯的中文版本。

1.3.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料用百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組OSCE考核與出科成績比較

實驗組OSCE考核各維度得分均高于對照組（P＜0.05），出科成績也高于對照組（P＜0.05，見表 1）。

表1 兩組OSCE考核及出科考核成績比較（±s，分）

表1 兩組OSCE考核及出科考核成績比較（±s，分）

實驗組t值P OSCE考核 護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理計劃健康教育護(hù)理技能出科考核項目 對照組48.21±12.80 60.27±13.19 52.82±12.25 53.45±20.31 88.96±3.54 74.94±7.77 64.55±16.64 73.96±17.16 69.55±16.04 64.39±16.41 92.94±1.26 78.60±6.74-5.772-4.692-6.147-3.107-6.699-2.626＜0.001＜0.001＜0.001＜0.05＜0.001＜0.05

2.2 實驗組教學(xué)反饋情況

實驗組對教學(xué)設(shè)置較為滿意，模擬教學(xué)評價量表各維度得分均高于7分，其中得分最高的課程組織條目為（9.00±1.22）分，得分最低的模擬安排條目為（7.87±1.65）分（見表2）。

表2 實驗組模擬教學(xué)評價量表得分情況

2.3 護(hù)生對情景模擬教學(xué)的評價

護(hù)生對情景模擬教學(xué)評價普遍較好，兩個量表各維度得分均在4～5分，介于“同意”和“非常同意”之間。其中自信心維度得分最低，為（4.23±0.38）分；切合期望維度得分最高，為（4.50±0.50）分（見表3）。

表3 實驗組對情景模擬教學(xué)的評價（±s，分）

表3 實驗組對情景模擬教學(xué)的評價（±s，分）

量表 維度學(xué)習(xí)滿意度和自信心量表模擬教學(xué)實踐量表滿意度自信心自主學(xué)習(xí)合作學(xué)習(xí)方式切合期望分?jǐn)?shù)4.40±0.44 4.23±0.38 4.31±0.38 4.49±0.50 4.41±0.54 4.50±0.50

3 討論

3.1 案例設(shè)計結(jié)合情景模擬演練能提高實習(xí)護(hù)生的臨床思維能力

本研究結(jié)果顯示，實驗組OSCE考核中護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、護(hù)理技能和健康教育5個站點的成績均高于對照組（P＜0.05），提示案例設(shè)計結(jié)合情景模擬演練有利于提高實習(xí)護(hù)生在急危重癥護(hù)理中的評估病情、分析解決問題能力，與楊藝、鄧芳等的研究結(jié)果一致[7-8]。究其原因，可能是護(hù)生結(jié)合在ICU實習(xí)過程中護(hù)理的個案，參與設(shè)計模擬案例，能夠在真實情景下結(jié)合理論知識進(jìn)行全方位、多方面考慮[9]，從而提高了臨床思維能力，有效發(fā)揮了護(hù)生的主體作用。并且床邊研討方式也打破了傳統(tǒng)教學(xué)法過于強(qiáng)調(diào)程序化的禁錮，給予了護(hù)生足夠空間去思考問題、實施方案，教師與護(hù)生研討的方式也有助于指導(dǎo)護(hù)生的臨床思維，護(hù)生可得到及時反饋，加深對理論知識的理解[10]。同時，臨床患者的疾病大多相互有關(guān)聯(lián)，促使實習(xí)護(hù)生在護(hù)理過程中將各學(xué)科知識相互穿插、融合滲透，配合帶教教師的提問，可提高護(hù)生主動學(xué)習(xí)的積極性，有助于培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維能力。

3.2 案例設(shè)計結(jié)合情景模擬演練教學(xué)效果較好

良好的授課方式能提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)護(hù)生解決問題能力[11]。本研究結(jié)果顯示，實習(xí)教學(xué)設(shè)置反饋中護(hù)生評分最低的為模擬安排條目，為（7.87±1.65）分，可能與護(hù)生認(rèn)為急危重癥科室的患者病情重，因此內(nèi)心恐懼、擔(dān)心難以完成任務(wù)有關(guān)；得分最高的為課程組織條目，為（9.00±1.22）分，本研究認(rèn)為可能是由于該組護(hù)生進(jìn)入實習(xí)時采用團(tuán)隊形式，護(hù)生之間彼此熟悉、信任，并且遇到問題時可以相互研討，因此優(yōu)化了學(xué)習(xí)氛圍。同時，模擬教學(xué)也減少了護(hù)生對實習(xí)環(huán)境的陌生感[12]，可通過最直觀的感受將已學(xué)習(xí)到的知識聯(lián)系起來，提高護(hù)生的學(xué)習(xí)、實踐能力，培養(yǎng)團(tuán)隊精神，提高教學(xué)效果。本研究結(jié)果還顯示，護(hù)生對教學(xué)方法、課程內(nèi)容、課程組織滿意度較高，選擇“滿意”及“非常滿意”的護(hù)生占比均高于90%?？赡苁怯捎诒狙芯坎扇×诵〗M研討和帶教提問方式，“朋輩壓力”和提問環(huán)節(jié)有效調(diào)動了護(hù)生的學(xué)習(xí)競爭力，從而對知識掌握得更加扎實，認(rèn)為有所收獲，因而效果較好。

3.3 案例設(shè)計結(jié)合情景模擬演練可提升護(hù)生的課堂滿意度

除教師精心編制的成熟病例外，護(hù)生還根據(jù)在ICU護(hù)理的個案設(shè)計模擬病例。在模擬前的準(zhǔn)備中，護(hù)生進(jìn)行相關(guān)理論預(yù)習(xí)和討論，加強(qiáng)了理論與實踐的聯(lián)系，從而增強(qiáng)了自信心。在本研究中，護(hù)生學(xué)習(xí)滿意度和自信心量表各維度平均分均高于4分（滿分5分），證明大多數(shù)護(hù)生對案例設(shè)計結(jié)合情景模擬演練持“同意”或“非常同意”的態(tài)度，認(rèn)可度較高，這與顧耀華[13]的研究結(jié)果一致。情景模擬教學(xué)可以為實習(xí)護(hù)生營造一個真實的臨床環(huán)境，提供學(xué)習(xí)臨床知識和技能的平臺，使護(hù)生最大限度地感受到臨床緊張的氛圍，從而適應(yīng)臨床工作[14]。護(hù)生模擬教學(xué)實踐量表各維度平均分均高于4分，其中切合期望維度得分最高，由此可以看出護(hù)生對此次教學(xué)的課前準(zhǔn)備較為認(rèn)可，能夠明確模擬教學(xué)的目標(biāo)，從而滿足了自身對危重癥護(hù)理的學(xué)習(xí)期望。同時也說明在案例設(shè)計和情景模擬演練過程中，護(hù)生充分體驗到與同伴合作完成學(xué)習(xí)任務(wù)的樂趣，培養(yǎng)了團(tuán)隊合作能力。

綜上所述，案例設(shè)計結(jié)合情景模擬演練教學(xué)方式充分發(fā)揮了案例教學(xué)和情景模擬教學(xué)的優(yōu)勢，促使實習(xí)護(hù)生將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，將固性思維轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理思維，并且在情景演練中提高危重癥護(hù)理相關(guān)操作技能，在危急情況下能有條不紊地做出有效的護(hù)理及救治?？傊?，這種教學(xué)方式提高了護(hù)生的學(xué)習(xí)效果以及危重癥護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。