單 丹，龔 琳，袁嘉玲，李 波，顧 瓊，邢愛耘，胡雅毅

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041；出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041）

MOOC（Massive Open Online Course，慕課）是指基于互聯(lián)網(wǎng)的大規(guī)模在線開放課程，自2013年清華大學(xué)和北京大學(xué)與課程提供商合作后，MOOC在我國(guó)高等教育領(lǐng)域迅速發(fā)展[1]。作為一種基于互聯(lián)網(wǎng)的教學(xué)模式，MOOC可以利用各種多媒體資源對(duì)學(xué)生進(jìn)行更加生動(dòng)的教育。由于其具有大規(guī)模、開放和在線的特點(diǎn)，學(xué)生可以更好地根據(jù)自身需求進(jìn)行學(xué)習(xí)，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)MOOC應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育收到了較好的效果[2-3]。婦產(chǎn)科學(xué)是一門非常注重實(shí)踐的臨床學(xué)科，學(xué)生既要掌握扎實(shí)的理論知識(shí)，又要具有較強(qiáng)理論聯(lián)系實(shí)踐能力。目前，MOOC應(yīng)用于婦產(chǎn)科教學(xué)在國(guó)內(nèi)尚處于起步階段，多個(gè)研究報(bào)道了其效果，本研究擬收集有關(guān)MOOC教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式應(yīng)用于婦產(chǎn)科教學(xué)的效果的研究，采用Meta分析方法進(jìn)行系統(tǒng)性分析，從而為婦產(chǎn)科教學(xué)改革提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）和臨床對(duì)照試驗(yàn)（Controlled Clinical Trial，CCT），文種限中、英文。

1.1.2 研究對(duì)象 婦產(chǎn)科教學(xué)對(duì)象，種族、學(xué)制不限。

1.1.3 干預(yù)措施 實(shí)驗(yàn)組采用MOOC教學(xué)模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)（1）基礎(chǔ)理論成績(jī)；（2）基礎(chǔ)理論考試及格率（≥60分）；（3）基礎(chǔ)理論成績(jī)優(yōu)秀率（≥80分）；（4）臨床技能操作成績(jī)；（5）綜合成績(jī)；（6）自學(xué)能力；（7）臨床思維能力。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)效果的研究；（2）教學(xué)課程非婦產(chǎn)科內(nèi)容；（3）無(wú)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)或數(shù)據(jù)不足無(wú)法利用；（4）僅設(shè)立實(shí)驗(yàn)組無(wú)對(duì)照組。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)（PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane library）及中文數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)），搜集有關(guān)MOOC教學(xué)模式在我國(guó)婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中應(yīng)用的研究，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2019年12月。此外，手工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞包括慕課、MOOC、大型開放式在線課程、婦產(chǎn)科等，英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為MOOC、Massive Open Online Course、Obstetrics and Gynecology等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

文獻(xiàn)篩選由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行，分別提取資料并交叉核對(duì)，如果兩人意見有分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系予以補(bǔ)充完善。資料提取內(nèi)容:（1）納入研究的基本信息，包括文章題目、第一作者姓名及發(fā)表時(shí)間等；（2）納入研究的基線特征，包括納入對(duì)象的來(lái)源、納入研究的總?cè)藬?shù)及各組人數(shù)等；（3）各組干預(yù)的具體方法及隨訪時(shí)間；（4）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；（5）結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由兩位研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果。RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)Cochrane質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，對(duì)納入的CCT采用MINORS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料以均數(shù)差（Mean Difference，MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，二分類變量以風(fēng)險(xiǎn)比（Risk Ratio，RR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均提供其95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性用χ2檢驗(yàn)分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或只進(jìn)行描述性分析。根據(jù)學(xué)生專業(yè)來(lái)源進(jìn)行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得關(guān)于婦產(chǎn)科教學(xué)的文獻(xiàn)577篇，經(jīng)過(guò)逐層篩選最終納入11個(gè)研究[6-16]，未找到相關(guān)英文研究，所有納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)。共涉及1 563名學(xué)生，其中實(shí)驗(yàn)組（MOOC教學(xué)組）775名，對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組）788名。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見表1。RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見表2，評(píng)估內(nèi)容包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性及選擇性報(bào)告等。大部分納入研究的隨機(jī)方法報(bào)告不清楚，且未說(shuō)明分配隱藏和盲法。對(duì)納入的CCT研究采用MINORS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見表3，有3個(gè)研究對(duì)于樣本量及隨訪的報(bào)告均不夠完善。

2.3 Meta分析結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表2 納入RCT的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3 納入CCT的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1 基礎(chǔ)理論成績(jī) 共納入9個(gè)研究[6，8，10-16]，隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，MOOC教學(xué)組基礎(chǔ)理論成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（MD=8.29，P＜0.05，見圖 2）。亞組分析發(fā)現(xiàn)在規(guī)培學(xué)生[6，8，12]和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生[15-16]中，MOOC教學(xué)組成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)學(xué)生組（規(guī)培學(xué)生:MD=6.92，P＜0.05；臨床本科生:MD=10.62，P＜0.05），但在護(hù)理專業(yè)學(xué)生中[10-11，13-14]，MOOC教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=8.43，P＞0.05）。

2.3.2 基礎(chǔ)理論考試及格率 共納入4個(gè)研究[9-10，14，17]，固定效應(yīng)模型顯示，MOOC教學(xué)組基礎(chǔ)理論考試及格率與傳統(tǒng)教學(xué)組比較無(wú)顯著性差異（RR=1.03，P=0.06）。亞組分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)理專業(yè)學(xué)生中[10-11，14]，MOOC教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組及格率也無(wú)顯著性差異（RR=1.03，P=0.08）。

2.3.3 基礎(chǔ)理論成績(jī)優(yōu)秀率 3個(gè)研究分析了基礎(chǔ)理論成績(jī)優(yōu)秀率[9-10，14]，固定效應(yīng)模型顯示，MOOC教學(xué)組基礎(chǔ)理論成績(jī)優(yōu)秀率高于傳統(tǒng)教學(xué)組（RR=1.26，P＜0.05）。護(hù)理專業(yè)學(xué)生中[10，14]，MOOC教學(xué)組成績(jī)優(yōu)秀率高于傳統(tǒng)教學(xué)組（RR=1.42，P＜0.05）。

2.3.4 臨床技能操作成績(jī) 8個(gè)研究報(bào)告了臨床技能操作成績(jī)[6-8，11-13，15-16]，隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，MOOC 教學(xué)組臨床技能操作成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（MD=8.27，P＜0.05，見圖 3）。亞組分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)理專業(yè)學(xué)生[11，13]、規(guī)培學(xué)生[6，8，12]及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生[7，15-16]中，MOOC教學(xué)組臨床技能操作成績(jī)均高于對(duì)照組（護(hù)理專業(yè)學(xué)生:MD=9.00，P＜0.05；規(guī)培學(xué)生:MD=10.60，P＜0.05；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生:MD=6.04，P＜0.05）。

圖2 基礎(chǔ)理論成績(jī)比較

圖3 臨床技能操作成績(jī)比較

2.3.5 綜合成績(jī) 共納入3個(gè)研究[8，15-16]，MOOC教學(xué)組總成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組（MD=6.08，P＜0.05）。亞組分析發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中[15-16]，MOOC教學(xué)組綜合成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組（MD=7.08，P＜0.05）。

2.3.6 自學(xué)能力 3個(gè)研究報(bào)告了自學(xué)能力提高情況[6，12，15]，MOOC教學(xué)組學(xué)生認(rèn)為自學(xué)能力得到提升的人數(shù)多于傳統(tǒng)教學(xué)組（RR=4.38，P＜0.05）。

2.3.7 臨床思維能力 3個(gè)研究報(bào)告了臨床思維能力提高情況[6，12，15]，MOOC 教學(xué)組學(xué)生與傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.20，P=0.07）。

2.4 發(fā)表偏倚

以MOOC教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組基礎(chǔ)理論成績(jī)這一結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，顯示各研究點(diǎn)分布基本對(duì)稱，Eager檢驗(yàn)P=0.46，提示存在發(fā)表偏倚可能性較?。ㄒ妶D4）。

3 討論

MOOC作為一種新興教學(xué)模式，對(duì)醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了重大影響[3]?；贛OOC的教學(xué)模式可以根據(jù)學(xué)生個(gè)人需求開展訓(xùn)練，因材施教，針對(duì)性強(qiáng)，有利于學(xué)生合理規(guī)劃學(xué)習(xí)進(jìn)程[3，18]，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，從而提高教學(xué)效果。與其他學(xué)科相比，婦產(chǎn)科學(xué)具有適用性廣泛且臨床操作較多的特點(diǎn)。MOOC是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，在學(xué)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生可以根據(jù)自身情況回顧課程的重點(diǎn)、難點(diǎn)，并對(duì)自己感興趣的章節(jié)深入學(xué)習(xí)，從而避免了被動(dòng)接受知識(shí)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)科教學(xué)中應(yīng)用MOOC教學(xué)模式提高了學(xué)生基礎(chǔ)理論成績(jī)及優(yōu)秀率，但對(duì)及格率并無(wú)明顯影響。同時(shí)，學(xué)生對(duì)課程的滿意度較高，認(rèn)為自學(xué)能力有所提升。但需要注意的是，我們的研究結(jié)果雖然證實(shí)了MOOC對(duì)理論教學(xué)的效果，但對(duì)于操作技能提升是否有作用仍需進(jìn)一步探索，傳統(tǒng)教學(xué)模式在提升操作技能方面的優(yōu)勢(shì)仍不可忽視。

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

我們發(fā)現(xiàn)，MOOC教學(xué)組學(xué)生基礎(chǔ)理論成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組，亞組分析發(fā)現(xiàn)對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生、規(guī)培學(xué)生及護(hù)理專業(yè)學(xué)生來(lái)說(shuō)，MOOC教學(xué)模式的效果均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，但基礎(chǔ)理論考試及格率兩組無(wú)明顯差異。這與Zhao[20]、李峰[21]、李小軍[22]等的研究結(jié)果一致。Zhao等納入了3個(gè)回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，MOOC教學(xué)模式并未提高學(xué)生理論考試及格率。李峰納入了8個(gè)RCT，認(rèn)為MOOC的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，學(xué)生理論成績(jī)得到有效提升。李小軍納入8個(gè)護(hù)理專業(yè)研究，除成績(jī)提升外，其還發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)于課程的總體滿意度也顯著高于對(duì)照組。根據(jù)我們的分析結(jié)果并結(jié)合上述研究，可以認(rèn)為MOOC教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力。

除此以外，我們發(fā)現(xiàn)MOOC教學(xué)模式在提高學(xué)生臨床思維能力方面的效果與傳統(tǒng)教學(xué)模式無(wú)明顯差異，且亞組分析發(fā)現(xiàn)MOOC教學(xué)模式并未提升護(hù)理專業(yè)學(xué)生的基礎(chǔ)理論成績(jī)。作為一種大規(guī)模在線教育模式，MOOC的優(yōu)點(diǎn)在于針對(duì)性和靈活性強(qiáng)[3]。而對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生來(lái)講，臨床思維能力的鍛煉更依靠臨床經(jīng)驗(yàn)的積累、臨床實(shí)踐過(guò)程中與患者及帶教教師的互動(dòng)。因此，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，MOOC教學(xué)模式并未提高學(xué)生的臨床思維能力。

同時(shí)，盡管研究發(fā)現(xiàn)MOOC教學(xué)模式可以提升學(xué)生的技能操作成績(jī)，但需要注意的是，MOOC教學(xué)模式仍為線上教學(xué)，并不能讓學(xué)生對(duì)臨床實(shí)際操作有直觀的感受。相比于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，護(hù)理專業(yè)學(xué)生更早開展臨床實(shí)習(xí)，且理論課程授課時(shí)間較短，傳統(tǒng)教學(xué)模式更利于其臨床實(shí)踐。MOOC教學(xué)模式針對(duì)性較強(qiáng)，對(duì)于部分自學(xué)能力不高的學(xué)生來(lái)說(shuō)，不能調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性，適應(yīng)較為困難，不能有效提高成績(jī)?？梢?，MOOC教學(xué)模式對(duì)于學(xué)生自學(xué)能力和授課時(shí)間有一定要求，這兩個(gè)因素能夠影響其教學(xué)效果。

研究還發(fā)現(xiàn)雖然MOOC教學(xué)模式并不能提高婦產(chǎn)科基礎(chǔ)理論考試及格率，但能提高成績(jī)優(yōu)秀率和學(xué)生滿意度。這說(shuō)明MOOC教學(xué)模式更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)其積極性、主動(dòng)性[23]。同時(shí)，需要引起重視的是MOOC教學(xué)模式也受限于教學(xué)時(shí)間和學(xué)生自主性，使學(xué)生快速適應(yīng)MOOC教學(xué)模式并從中受益仍是教學(xué)面臨的重要問(wèn)題[24-25]。在臨床思維能力的鍛煉方面，MOOC與傳統(tǒng)教學(xué)模式無(wú)明顯差異。在今后的婦產(chǎn)科MOOC教學(xué)設(shè)計(jì)中，可考慮從以下方面進(jìn)行改進(jìn):第一，注意調(diào)動(dòng)和培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力。在MOOC教學(xué)開始前，可以對(duì)授課對(duì)象自主學(xué)習(xí)能力進(jìn)行測(cè)試，對(duì)于能力較差的學(xué)生，帶教教師指導(dǎo)其規(guī)劃學(xué)習(xí)進(jìn)度，并逐步培養(yǎng)使用多媒體資源自主學(xué)習(xí)的能力。第二，及時(shí)收集學(xué)生的反饋意見。就授課時(shí)間長(zhǎng)度是否合適、課程設(shè)置難度是否合理及課程總體規(guī)劃是否恰當(dāng)?shù)日髑髮W(xué)生的意見，并根據(jù)這些意見及時(shí)調(diào)整MOOC教學(xué)設(shè)置。

本研究存在以下局限性:（1）納入研究的質(zhì)量不高。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)及MINORS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，我們對(duì)納入研究的質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)分。納入的RCT中，多個(gè)研究對(duì)于隨機(jī)方法和盲法的報(bào)告均不清楚，僅有3個(gè)研究報(bào)告了使用隨機(jī)數(shù)字表作為產(chǎn)生隨機(jī)號(hào)的方法[8，11，14]，而其他研究均未報(bào)告隨機(jī)方法的具體產(chǎn)生過(guò)程。所有研究均沒(méi)有明確說(shuō)明分配是否隱藏以及是否采用盲法，這可能導(dǎo)致研究中存在測(cè)量偏倚。納入的研究中未發(fā)現(xiàn)存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果，也未發(fā)現(xiàn)存在其他偏倚來(lái)源。納入的CCT均未估算樣本量，并欠缺對(duì)觀察對(duì)象的隨訪。因此，納入研究的整體質(zhì)量并不高。（2）本研究經(jīng)全面檢索后未發(fā)現(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的外文文獻(xiàn)。所有納入文獻(xiàn)均來(lái)自國(guó)內(nèi)，多個(gè)研究樣本量較小，缺乏大規(guī)模、多中心的研究。（3）由于各個(gè)納入研究間成績(jī)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象基線并不完全統(tǒng)一，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，MOOC教學(xué)模式應(yīng)用于婦產(chǎn)科教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，但受到納入研究質(zhì)量和數(shù)量的限制，上述研究結(jié)論仍需要更多大樣本高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證。今后的MOOC教學(xué)應(yīng)重視學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，及時(shí)根據(jù)學(xué)生的反饋意見調(diào)整課程設(shè)置。