付振東

(睢縣中醫(yī)院骨科，河南 商丘 476900)

膝關(guān)節(jié)由于構(gòu)造復(fù)雜，關(guān)節(jié)滑膜腔大，關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)承重大、運(yùn)動頻繁且強(qiáng)度大，所以，損傷機(jī)會較多；患者滑膜受損，血管擴(kuò)張，關(guān)節(jié)液內(nèi)會滲入大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血漿，產(chǎn)生大量滑液及炎癥因子，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動受限[1]，急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎屬非感染性炎性反應(yīng)，多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)功能障礙并伴關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。該病有急、慢性之分，又分為急性創(chuàng)傷性滑膜炎和退行性滑膜炎[2]。本研究只探討了急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，其多見于青壯年，發(fā)病率較高，病程長，多有創(chuàng)傷史，包括創(chuàng)傷、扭傷等，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)肥厚、纖維化等改變，進(jìn)而粘連、關(guān)節(jié)穩(wěn)定度下降，患者日?；顒庸δ苁芟?。近年來，該病發(fā)病率呈上升趨勢，若未能及時、有效地控制，12.6%的患者會反復(fù)發(fā)作，形成頑固性慢性滑膜炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及運(yùn)動能力[3]。目前，該病仍以非甾體抗炎藥治療為主，但療效欠佳，不良反應(yīng)較大，易復(fù)發(fā)。穿刺抽吸關(guān)節(jié)腔積液和腔內(nèi)藥物注射也是常用的治療方法，具有抗炎、抗?jié)B出等作用，但反復(fù)穿刺會加重滑膜損傷嚴(yán)重程度，不利于滑膜功能的恢復(fù)，甚至對滑膜產(chǎn)生不良影響[4]。嚴(yán)重時需行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡滑膜切除和清理術(shù)成為治療急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的手段之一，但仍有部分患者術(shù)后無明顯效果，甚至?xí)又夭∏閇5]。隨著病情進(jìn)展，有的患者膝關(guān)節(jié)甚至出現(xiàn)嚴(yán)重畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，伴膝關(guān)節(jié)功能障礙時需行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[6]。另外，還有很多中醫(yī)治療方案，如中藥湯劑口服、針灸、針刀、中藥外敷等療法，療效參差不齊，又加上治療方法雜亂無章，因此，未形成系統(tǒng)的治療方法?；谟醒芯勘砻鬟~之靈對組織水腫、淋巴循環(huán)、血液循環(huán)等的功效[7]，并在臨床工作中發(fā)現(xiàn)邁之靈對關(guān)節(jié)炎確實(shí)具有可靠的療效，本研究采用邁之靈聯(lián)合塞來昔布治療急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，并對治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(VAS)及膝關(guān)節(jié)Lysholm評分進(jìn)行了評價和統(tǒng)計，比較其臨床療效，旨在為臨床實(shí)踐提供可靠的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年11月至2019年11月本院骨科收治的急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者43例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(22例)和對照組(21例)。觀察組患者中男13例，女9例；年齡28～70歲，平均(44.7±6.9)歲；病程4 h至5 d，平均(2.3±0.8)d。對照組患者中男8例，女13例；年齡26～73歲，平均(46.8±6.7)歲；病程2 h至7 d，平均(2.9±0.5)d。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床骨傷科學(xué)》[8]中的急性創(chuàng)傷性滑膜制定：(1)膝關(guān)節(jié)勞損及創(chuàng)傷史；(2)壓痛部位不固定，皮溫升高；(3)膝關(guān)節(jié)腫脹；(4)膝關(guān)節(jié)局部脹痛不適、功能受限；(5)浮髕試驗(yàn)陽性；(6)關(guān)節(jié)腔穿刺出黃色液體，表面無脂肪滴；(7)股四頭肌萎縮，滑膜肥厚感明顯。符合(5)、(6)及其他任意2項(xiàng)者即可診斷。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡20～75歲；(3)病程小于7 d；(4)單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)??；(5)依從性好，能全程按本研究制定的療法進(jìn)行治療；(6)自愿加入本研究，且簽署知情同意書。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)妊娠期和哺乳期；(2)對本研究藥物過敏或體質(zhì)過敏；(3)凝血障礙、有出血傾向；(4)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(5)合并嚴(yán)重韌帶及半月板損傷、關(guān)節(jié)脫位、骨折等；(6)其他類型滑膜炎，包括退行性的滑膜炎；(7)有糖尿病或肝、腎、心、腦血管等重要臟器器質(zhì)性病變者；(8)2周內(nèi)使用過鎮(zhèn)痛藥或激素類藥物。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1觀察組 接受邁之靈聯(lián)合塞來昔布膠囊口服治療?？诜~之靈[Cesra Arzneimittel GmbH &CO.KG(德國禮達(dá))，注冊證號Z20140002，規(guī)格：每片20 g]，每次0.15 g(1片)，每天2次；口服塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20120063，規(guī)格：每粒0.2 g)，每次0.2 g(1粒)，每天2次。

1.2.1.2對照組 單純給予口服塞來昔布膠囊治療，每次0.2 g(1粒)，每天2次。

1.2.1.3療程 2組均治療4周。囑2組患者均減少活動，抬高患側(cè)肢體，每晚睡覺時患肢抬高，稍高出心臟位置即可，連續(xù)4周。

1.2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：治療后患膝疼痛、腫脹消失，無復(fù)發(fā)，局部無壓痛，關(guān)節(jié)活動正常；(2)有效：治療后患膝疼痛、腫脹減輕，關(guān)節(jié)活動功能改善；(3)無效：治療后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無改善，關(guān)節(jié)僵硬，活動受限?？傆行?(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3觀察指標(biāo) 于治療前后評價下列指標(biāo)：(1)膝關(guān)節(jié)VAS，采用VAS評價膝關(guān)節(jié)疼痛程度，是一種主觀感受，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，分值越高表示疼痛越劇烈。(2)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分評價膝關(guān)節(jié)功能，包括腫脹、疼痛、支撐、跛行、關(guān)節(jié)屈曲度、下蹲、爬樓梯等項(xiàng)目，總分為100分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好[9]。(3)不良反應(yīng)，觀察2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者療效比較 觀察組患者總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較

2.22組患者治療前后膝關(guān)節(jié)VAS、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較 2組患者治療后膝關(guān)節(jié)VAS、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療4周后膝關(guān)節(jié)VAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療4周后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)VAS、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較分)

2.32組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療組患者中出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)3例，表現(xiàn)為輕度食欲下降。對照組患者中出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)2例，表現(xiàn)為食物下降；偶有輕度胃部隱痛1例。

3 討 論

急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎在骨科很常見，療效不理想，導(dǎo)致很多學(xué)者不斷對滑膜炎的發(fā)病機(jī)制及治療方法進(jìn)行深入研究。關(guān)于膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)識較多的是滑膜炎是一種自身的炎性反應(yīng)，滑膜釋放的各種炎癥介質(zhì)和蛋白、細(xì)胞因子對疾病的發(fā)展具有重要作用，如白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等，在滑膜炎的發(fā)展過程中既是炎性反應(yīng)的始動因素，又是重要的調(diào)節(jié)介質(zhì)，還能進(jìn)一步誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞發(fā)生過氧化反應(yīng)，從而促進(jìn)軟骨吸收，破壞軟骨[10]。還有研究表明，滑膜炎極可能是骨關(guān)節(jié)炎的超早期表現(xiàn)，如不予重視，將有進(jìn)一步發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎的可能性[11]。因而，改善TNF-α、IL-1水平對減輕膝關(guān)節(jié)軟骨損傷、抑制炎性反應(yīng)、改善膝關(guān)節(jié)功能具有重要意義[12]。

目前，急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的治療方法常采用口服非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔穿刺沖吸、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射、關(guān)節(jié)鏡切除滑膜和關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、中醫(yī)療法(中藥湯劑口服、針灸、針刀、中藥外敷)、物理療法等，治療方法多樣，但患者預(yù)后并無顯著改善，且各種不良反應(yīng)多見，尚未形成規(guī)范的診療體系。

塞來昔布作為環(huán)氧化酶-2抑制劑，可通過抑制環(huán)氧化酶-2阻止炎性前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生，達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱等作用。有研究表明，塞來昔布可顯著降低大鼠血清TNF-α、IL-6水平和局部皮膚溫度，有效減輕局部及全身性炎性反應(yīng)。臨床觀察顯示，應(yīng)用塞來昔布聯(lián)合加味散膝湯治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎后IL-1、TNF-α、基質(zhì)金屬蛋白酶-3、紅細(xì)胞沉降率均明顯下降，并能阻止組織粘連，減輕軟骨破壞，顯著改善膝關(guān)節(jié)功能[13]。

邁之靈屬德國進(jìn)口藥物，是馬栗樹籽提取物，國內(nèi)關(guān)于邁之靈的基礎(chǔ)研究較少，臨床研究病種也較局限，邁之靈主要成分為五環(huán)三萜類糖苷，七葉皂苷是其主要的活性成分。以往研究表明，七葉皂苷能明顯改善患者下肢水腫[10]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，七葉皂苷鈉注射劑聯(lián)合阿侖膦酸鈉片對膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效明顯優(yōu)于單用阿侖膦酸鈉片，并能降低患者血清IL-1β、TNF-α、基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平，可有效改善骨關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀[14]。另外，國內(nèi)學(xué)者涉及的邁之靈的臨床研究多是關(guān)于靜脈循環(huán)障礙的研究，常見的有精索靜脈曲張、痔瘡術(shù)后、下肢慢性靜脈功能不全、肢體創(chuàng)傷等療效觀察。已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，邁之靈與常規(guī)藥物聯(lián)用可改善精索靜脈曲張患者睪丸動脈血流狀態(tài)，能調(diào)節(jié)精漿的分子含量，改善精液質(zhì)量，且具有較高的安全性[15]。國內(nèi)研究表明，邁之靈聯(lián)合物理治療對腰椎間盤突出患者的療效明顯優(yōu)于單純使用物理療法者，無論是VAS，還是治療總有效率均優(yōu)于單純物理治療組，對臨床癥狀的減輕、腰椎功能的恢復(fù)及患者日?；顒幽芰泻艽蟾纳芠16]。另有學(xué)者在一項(xiàng)多中心、前瞻性隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，邁之靈治療下肢慢性靜脈功能不全患者可顯著改善其臨床癥狀及生活質(zhì)量，對微循環(huán)指標(biāo)經(jīng)皮氧分壓、局部皮膚溫度和血流均具有改善作用[17]。總之，邁之靈可降低毛細(xì)血管通透性，抑制破壞血管細(xì)胞間隙的作用，降低毛細(xì)血管滲透性，使進(jìn)入組織間隙的液體減少，起到抗炎和增加靜脈回流作用，在肢體創(chuàng)傷的體液滲出期具有減輕水腫的作用，對早期軟組織創(chuàng)傷引起的水腫具有良好的消腫作用[18]。本院為縣級醫(yī)院，同時是基層醫(yī)院中醫(yī)等特色治療項(xiàng)目開展較為成熟的醫(yī)院，加之大部分患者從事體力勞動，因此，本院骨科收治的急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者較多。為更好地服務(wù)于廣大患者，本院骨科較為關(guān)注急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者的治療方法，并具有大量的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合以往的臨床研究及現(xiàn)有的臨床工作發(fā)現(xiàn)，邁之靈確實(shí)對軟組織創(chuàng)傷具有很好的療效，但未進(jìn)行全面的療效評價，為進(jìn)一步探討其臨床價值，特設(shè)計了本項(xiàng)臨床研究。

本研究選取的43例患者均順利完成臨床觀察，就此分析患者依從性好的原因可能為邁之靈與塞來昔布膠囊均屬口服藥物，且不良反應(yīng)小，相較于物理療法，明顯減少了患者就醫(yī)頻率，相較于中藥飲片也減輕了患者服藥難度，但并不是說明本研究治療方案優(yōu)于物理療法或口服中藥治療。本研究2組患者與治療前比較，均取得了一定的療效，2組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，只有5例患者發(fā)生輕度的胃腸不適反應(yīng)，其中治療組3例，表現(xiàn)為輕度食欲下降，對照組2例，表現(xiàn)為食物下降，偶有輕度胃部隱痛1例。消化道不良反應(yīng)并未只出現(xiàn)在同一組，說明2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率并無明顯差異。

由表2可見，2組患者治療4周后膝關(guān)節(jié)VAS無明顯差異，但在改善膝關(guān)節(jié)功能方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組。針對膝關(guān)節(jié)VAS無差異，給了一些啟示，并進(jìn)行了深入分析，2組患者均為疾病急性期，疼痛不適癥狀明顯，但治療4周用藥療程足，所以，在疼痛緩解方面均收到了良好效果，所以，2組患者治療4周后膝關(guān)節(jié)VAS并未顯現(xiàn)出明顯差異。但加用邁之靈的觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能卻顯著改善，這正是臨床工作中期待的。對急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者治療的目的一方面是緩解患者疼痛不適癥狀，另一方面是改善患者膝關(guān)節(jié)功能，盡量保護(hù)患者膝關(guān)節(jié)滑膜，降低膝關(guān)節(jié)手術(shù)率。基于邁之靈聯(lián)合塞來昔布治療對膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比單純應(yīng)用塞來昔布具有明顯差異，分析其原因，邁之靈可能對急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者的消腫、防粘連、阻止軟骨的破壞具有一定作用，但其具體作用機(jī)制尚不明確。

需要說明的是：(1)由于條件限制，本研究并未涉及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的觀察，未對參與炎性反應(yīng)的各種炎癥因子進(jìn)行評價，希望在今后的工作中能進(jìn)行此類研究，進(jìn)一步分析患者血清各種炎癥因子變化；(2)本研究為聯(lián)合用藥，缺乏對聯(lián)合用藥機(jī)制的進(jìn)一步分析；(3)本研究選取的患者均出自本院，范圍局限，樣本量小，希望在今后研究中進(jìn)一步增加樣本量評價邁之靈對急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床應(yīng)用價值；(4)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，邁之靈在骨科臨床中的應(yīng)用較少，既然其改善靜脈循環(huán)、淋巴循環(huán)、減輕軟組織腫脹的效果明顯，其在骨科軟組織損傷、腰椎間盤突出等方面是否有效尚有待于臨床進(jìn)一步研究，如效果理想，也為骨科臨床增加了新的療法，能更好地服務(wù)于廣大患者。