范瀅萍，張繼珂

(鄭州市第三人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000)

近年來，婦科手術(shù)中對病變組織的切除通常均會(huì)選擇微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢十分突出，如恢復(fù)時(shí)間短、切口小等[1]；然而，患者卻會(huì)因切口疼痛和術(shù)中氣腹等出現(xiàn)一些應(yīng)激反應(yīng)，從而打破了身體功能的穩(wěn)定狀態(tài)，難以及早恢復(fù)健康[2]。腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)可通過腹橫肌平面(TAP)阻滯得到有效抑制[3]，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也會(huì)有所提升[4]。高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑——右美托咪定(Dex)具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等功效，將其作為佐劑能使局部麻醉藥鎮(zhèn)痛效果更為顯著[5]。在神經(jīng)阻滯方面運(yùn)用Dex混合羅哌卡因溶液不但能提升低濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果、減少局部麻醉藥用量，而且還能使鎮(zhèn)痛效果更加突出[6-7]。靜脈泵注Dex能減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[8]，但目前將其作為佐劑在TAP阻滯中加以運(yùn)用是否可使腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)有所減少尚無一致性觀點(diǎn)。本研究對不同劑量Dex混合羅哌卡因超聲引導(dǎo)TAP阻滯改善婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的效果進(jìn)行了探討和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 以多組平行對照設(shè)計(jì)，并以術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)為關(guān)鍵研究指標(biāo)對樣本量進(jìn)行估算，選取2019年3—12月本院收治的擇期行腹腔鏡婦科手術(shù)患者250例作為研究對象。本研究已上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并得到批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～60歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級；(3)體重指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2；(4)心、肝、腎功能均未出現(xiàn)明顯的異常表現(xiàn)；(5)無長時(shí)間服用鎮(zhèn)痛藥、皮質(zhì)激素、腎上腺素能受體激動(dòng)劑和拮抗劑史；(6)無慢性疼痛、糖尿病、高血壓、腎上腺疾病、心臟病史；(7)知曉且自愿加入本研究。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；(2)TAP阻滯不成功。

1.2方法

1.2.1分組 采用雙盲法。TAP阻滯由1名對患者分組情況毫不知曉的麻醉醫(yī)師完成，全部數(shù)據(jù)的收集則由1名毫不知曉患者分組情況的麻醉護(hù)士完成?；颊卟⒉恢獣宰约旱姆纸M，全部數(shù)據(jù)均在研究完成后公開。采用隨機(jī)數(shù)字表法將250例患者分為A、B、C、D、E組，每組50例。A組未行TAP阻滯，B組采用0.2%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司，批號：NBDV)行TAP阻滯，C、D、E組分別采用0.25、0.50、1.00 μg/kg Dex(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：170630BP)混合0.2%羅哌卡因行TAP阻滯。

1.2.2TAP阻滯方法[9]患者入室后開放靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧，并監(jiān)測血壓、心率和心電圖。注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：81A07031)5 μg、咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：81G11031)2 mg后由同一名麻醉醫(yī)師對B、C、E組患者行超聲(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號為M9CV)引導(dǎo)雙側(cè)四象限TAP阻滯，每處注入15 mL，共60 mL。20 min后若T7～L1支配腹壁區(qū)域針刺無感覺則提示阻滯獲得成功。

1.2.3麻醉方法 成功完成TAP阻滯后開始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，具體方法：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號：2710121)2 mg/kg、利多卡因(山東魯南制藥有限公司，批號：17081023)1.5 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：170703)0.6 mg/kg，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率10～12次/分，使呼氣末二氧化碳分壓保持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：靜脈泵入瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：80A11061)0.1～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：170911)0.05 mg/kg，使肌肉保持在放松狀態(tài)。術(shù)中保持腦電雙頻譜指數(shù)在45～55。手術(shù)結(jié)束前30 min，靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg、氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，批號：3E248P)1 mg/kg，為避免術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，采用4 mg托烷司瓊(海南靈康制藥有限公司，批號：170101113)。在術(shù)后24 h靜息狀態(tài)疼痛視覺模擬評分大于或等于4分則未達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，可單次注射氟比洛芬酯或者地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：17120322)。由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)生完成全部患者的手術(shù)。

1.2.4觀察指標(biāo) 記錄各組患者神經(jīng)阻滯前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后 1 h(T2)、氣管拔管后10 min(T3)各時(shí)間點(diǎn)心率和平均動(dòng)脈壓(MAP)，同時(shí)采集各組患者靜脈血4 mL，3 000 r/min(離心半徑13.5 cm)離心30 min，取上清液冷藏，溫度為-80 ℃，檢測血糖(GLU)、去甲腎上腺素(NE)、血漿皮質(zhì)醇(Cor)水平，分別運(yùn)用血糖儀(美國Instrumentation Laboratory公司，型號：GEMPremier3500)、酶聯(lián)免疫吸附測定、電化學(xué)發(fā)光法等。記錄各組患者術(shù)中運(yùn)用瑞芬太尼及丙泊酚的具體劑量、麻醉蘇醒時(shí)間，以及術(shù)中高血壓、低血壓、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩發(fā)生率等，并記錄各組患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況。

2 結(jié) 果

2.1各組患者一般資料比較 各組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

2.2各組患者各時(shí)間點(diǎn)心率、MAP比較 與A組比較，B、C、D組患者T1～T3時(shí)心率、MAP均較低；與B、C、D組比較，E組患者T1～T3時(shí)心率、MAP較低；與T0時(shí)比較，A組患者T1～T3時(shí)心率及MAP均較高，E組相對較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者各時(shí)間點(diǎn)心率、MAP比較

2.3各組患者各時(shí)間點(diǎn)GLU、NE、Cor水平比較 與A組比較，B、C、D、E組患者T1～T3時(shí)GLU、NE、Cor水平均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且B、C、D、E組患者T1～T3時(shí)GLU、NE、Cor水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T0時(shí)比較，A、B、C組患者T1～T3時(shí)GLU、NE、Cor水平均大幅度提高，E組患者卻有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者各時(shí)間點(diǎn)GLU、NE、Cor水平比較

2.4各組患者術(shù)中瑞芬太尼及丙泊酚用量比較 與A組比較，B、C、D、E組患者術(shù)中瑞芬太尼及丙泊酚用量均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但B、C、D、E組患者術(shù)中瑞芬太尼及丙泊酚用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組患者術(shù)中瑞芬太尼及丙泊酚用量比較

2.5各組患者麻醉蘇醒時(shí)間、術(shù)中不良反應(yīng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況比較 各組患者麻醉蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與E組比較，A、B、C、D組患者術(shù)中心動(dòng)過緩發(fā)生率均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與A組比較，B、C、D、E組患者術(shù)中心動(dòng)過速、高血壓發(fā)生率均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與A、B、C組比較，D、E組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 各組患者麻醉蘇醒時(shí)間、術(shù)中不良反應(yīng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況比較

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)切口較多，且均不集中，在進(jìn)行TAP阻滯時(shí)要聯(lián)合多個(gè)入路，以防出現(xiàn)阻滯不全的情況。T7～L1神經(jīng)對此類手術(shù)壁腹膜具有關(guān)鍵的支配作用，本研究運(yùn)用的是四象限TAP阻滯，從而使腹壁阻滯范圍能達(dá)到T7～L1。結(jié)果顯示，與A組比較，B、C、D、E組患者T1～T3時(shí)心率、MAP、GLU、NE、Cor水平均有所下降，且術(shù)中瑞芬太尼及丙泊酚和用量均較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率也較低。可見TAP阻滯具有較為突出的效果，可以對術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)起到有效的抑制作用，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，與王曉霞等[3]研究結(jié)果基本無異。

GLU、NE、Cor均是關(guān)鍵的指標(biāo)，可以將應(yīng)激反應(yīng)展現(xiàn)出來。腹腔鏡手術(shù)傷害性刺激最強(qiáng)的就是腹腔快速充氣階段，所以，氣腹前后各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)采集患者靜脈血對以上指標(biāo)進(jìn)行檢測，并對血流動(dòng)力學(xué)改變狀況進(jìn)行細(xì)致觀察。本研究參照文獻(xiàn)[10-11]對Dex濃度梯度和羅哌卡因及這2種藥的配比進(jìn)行了設(shè)置，參照文獻(xiàn)[12-13]完成對這2種藥物濃度的設(shè)置。結(jié)果顯示，與B組比較，伴隨Dex濃度的持續(xù)加大，T1～T3時(shí)患者心率、MAP、GLU、NE、Cor水平均有所下降，且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率也相對較低；然而，瑞芬太尼及丙泊酚用量卻沒有相應(yīng)減少，同時(shí)麻醉蘇醒時(shí)間也沒有得到相應(yīng)的增加，但E組患者術(shù)中心動(dòng)過緩發(fā)生率卻出現(xiàn)了大幅度提升。因而，在TAP阻滯中將Dex作為佐劑加以運(yùn)用能對腹腔鏡術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生劑量依賴性抑制，使TAP阻滯后的鎮(zhèn)痛效果得到強(qiáng)化，而伴隨Dex劑量的加大，其不良反應(yīng)發(fā)生率也有所提高。相比較而言，采用D組的方法也能達(dá)到一樣的成效，而且不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低，其濃度較適宜。靜脈注射Dex借助對α2腎上腺素受體的激活對交感-腎上腺髓質(zhì)軸的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)產(chǎn)生有效的抑制，減輕炎性反應(yīng)，進(jìn)而減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[4，14]。但本研究沒有設(shè)置靜脈用Dex對照組，也沒有檢測Dex血藥濃度，同時(shí)也不明確局部注射Dex的抑制效果是不是通過血液途徑達(dá)成的。神經(jīng)局部運(yùn)用Dex能強(qiáng)化局部麻醉藥神經(jīng)阻滯作用，且具有較強(qiáng)的濃度依賴性[15]。在濃度達(dá)到一定水平時(shí)(0.75 μg/kg)會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如低血壓等。

總之，Dex混合羅哌卡因超聲引導(dǎo)TAP阻滯可使婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)得到有效抑制，Dex的適宜劑量為0.50 μg/kg。