鄧文容，胡 盼，李 佳，劉 華，曹 婷，祝青青，宋碧英

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科，重慶 400042)

斜視是小兒眼科臨床常見病，兒童多見，該疾病不僅影響患兒面部整體美觀，還會影響兒童生長、發(fā)育及心理健康[1-3]。尤其在雙眼視覺發(fā)育階段，因異常視網(wǎng)膜及視覺抑制會導(dǎo)致雙眼視功能異常，嚴(yán)重影響患兒視功能發(fā)育，導(dǎo)致斜視性弱視的發(fā)生[4-6]。目前，斜視治療以手術(shù)為主[7]。在手術(shù)過程中首先作結(jié)膜切口才能很好地暴露眼球表面肌肉，因結(jié)膜血管非常豐富[8]，這一過程中會引起術(shù)中出血，不僅影響手術(shù)視野和手術(shù)進(jìn)程，還會影響患兒預(yù)后。既往研究表明，少量鹽酸腎上腺素局部應(yīng)用可收縮血管，減輕結(jié)膜出血，使手術(shù)充分暴露，縮短手術(shù)時間[9]。因此，如何預(yù)防和減少出血、提高手術(shù)效率成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點。本研究探討了小兒斜視矯正術(shù)中應(yīng)用鹽酸腎上腺素的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2019年9月至2020年1月本院收治的80例斜視矯正患兒的臨床資料，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組患兒中男18例，女22例；年齡4～7歲，平均(5.65±1.32)歲；共同性內(nèi)斜視13例，共同性外斜視12例，間歇性外斜視9例，交替性斜視6例。對照組患兒中男21例，女19例；年齡4～7歲，平均(5.68±1.25)歲；共同性內(nèi)斜視14例，共同性外斜視13例，間歇性外斜視7例，交替性斜視6例，2組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合斜視臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)獲得患兒的家屬知情同意并簽署本研究知情同意書；(3)具有手術(shù)指征，手術(shù)均為雙眼，手術(shù)設(shè)計2條肌肉；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級[10]Ⅰ級。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)智力、行為、發(fā)育遲緩或精神障礙；(2)凝血功能障礙。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患兒入室后行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)[心電監(jiān)護(hù)儀(PM-9000 Express)]，面罩吸氧，氧流量為5 L/min，靜脈誘導(dǎo)(丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg)，待肌肉松弛效果良好后經(jīng)口氣管插管，術(shù)中給予3%七氟烷持續(xù)吸入維持麻醉(氧流量為2 L/min)。2組患兒在麻醉誘導(dǎo)時均雙眼滴貝諾喜各1滴；觀察組手術(shù)開始時術(shù)眼滴鹽酸腎上腺素注射液(重慶迪康長江制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020874，規(guī)格：1 mL/1 mg)1滴，待一眼手術(shù)矯正結(jié)束再滴另一眼。消毒鋪巾后行斜視矯正術(shù)。用開瞼器撐開上、下眼瞼，根據(jù)手術(shù)所需位置選擇切口，切開球結(jié)膜，剪透筋膜至鞏膜面，分離肌肉，做肌腱截除術(shù)或后徙術(shù)，用強(qiáng)生薇喬7-0可吸收縫線在肌腱遠(yuǎn)處進(jìn)行肌肉縫線，眼位調(diào)整滿意后結(jié)扎縫線，縫合球結(jié)膜。術(shù)畢涂典必殊眼膏，透明眼罩遮蓋雙眼[11]。所有手術(shù)操作均為同一名醫(yī)師，所有麻醉操作均為同一名麻醉醫(yī)師，所有手術(shù)記錄均由同一名護(hù)士完成。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)觀察2組患兒術(shù)畢結(jié)膜充血及評分值，0級為結(jié)膜無充血計1分，Ⅰ級為部分結(jié)膜充血計2分，Ⅱ級為彌漫性結(jié)膜充血計3分，Ⅲ級為顯著彌漫性結(jié)膜充血計4分。(2)觀察2組患兒術(shù)前(T0)、手術(shù)開始(T1)、手術(shù)2 min后(T2)、手術(shù)10 min后(T3)、術(shù)畢(T4)各時間點的心率。(3)觀察2組患兒手術(shù)視野清晰度，分為清晰(出血時間短，視野無血或滲血較少)和不清晰(出血時間延長，血管模糊或滲血較多)；(4)觀察2組患兒手術(shù)時間。

2 結(jié) 果

2.12組患兒術(shù)畢結(jié)膜充血及評分情況比較 觀察組患兒結(jié)膜充血明顯少于對照組，結(jié)膜充血評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒術(shù)畢結(jié)膜充血與評分情況比較

2.22組患兒不同時間點心率比較 觀察組患兒T2、T3時心率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患兒T0、T1、T4時心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒術(shù)中不同時間點心率比較次/分)

2.32組患兒手術(shù)時間、手術(shù)視野清晰度比較 觀察組患兒手術(shù)時間明顯短于對照組，手術(shù)視野清晰度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒手術(shù)時間、手術(shù)視野清晰度比較

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步，人們對微創(chuàng)理念越來越重視，傳統(tǒng)止血方法采用一體式球型燒灼器在乙醇燈上加熱止血，因無法控制溫度或?qū)M織損傷程度，故應(yīng)用鹽酸腎上腺素止血，能最大限度地減少傳統(tǒng)燒灼對術(shù)區(qū)組織細(xì)胞的破壞，減少瘢痕生成，維持正常生理功能，促進(jìn)術(shù)區(qū)傷口愈合[12]。鹽酸腎上腺素兼有α、β受體激動的作用，α受體激動可使皮膚、黏膜及內(nèi)臟小血管收縮，起到良好的止血作用[13]。當(dāng)斜視矯正作結(jié)膜切口時先分離結(jié)膜及結(jié)膜下組織才能暴露眼球表面肌肉從而進(jìn)行矯正，由于結(jié)膜表面毛細(xì)血管豐富，在這個過程中會出現(xiàn)切口出血，血管模糊或滲血較多，手術(shù)視野清晰度不高[14]，創(chuàng)面暴露不充分；同時，增加手術(shù)醫(yī)師操作時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)畢結(jié)膜充血明顯少于對照組，結(jié)膜充血評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，從而證明應(yīng)用鹽酸腎上腺素既可保證術(shù)中視野清晰，方便醫(yī)師分離組織，又減少了結(jié)膜出血，縮短了手術(shù)時間。

鹽酸腎上腺素除具有增快心率的作用外，還可能對時間及濃度具有一定的關(guān)系[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)中心率變化在手術(shù)開始2～10 min最為明顯，2 min后濃度大約只剩50%的藥物停留在淚液上，10 min后下降至10%，而術(shù)畢心率變化與麻醉期相同。由此可見，手術(shù)開始時間正是心率變化明顯階段，術(shù)畢基本是藥物被完全吸收階段，因此，術(shù)畢蘇醒后心率較平穩(wěn)。正常情況下結(jié)膜囊能容納20 μL左右的藥液，1滴眼液體積為30～40 μL，多余部分藥液在與淚液混合前已溢出眼外，另有少部分藥液通過鼻咽部黏膜吸收到血液循環(huán)，因腸黏膜及肝臟的分解，對全身血流動力學(xué)影響不大。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)畢心率較平穩(wěn)，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明應(yīng)用鹽酸腎上腺素安全性良好[16]。既往研究表明，表面麻醉滴劑——貝諾喜和鹽酸腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用可延長麻醉藥物作用時間，有利于增強(qiáng)麻醉效果，同時，可降低吸收中毒的可能及術(shù)中結(jié)膜切口出血，緩解患兒術(shù)眼疼痛，提高患兒舒適度，減少蘇醒期躁動的發(fā)生[17]，從而保持蘇醒后生命體征較平穩(wěn)，降低呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率，以及全身麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥發(fā)生率[18]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患兒心率普遍減慢，與丙泊酚、舒芬太尼的藥理學(xué)作用有關(guān)[19]。因心率減慢往往伴一定血壓降低，對斜視術(shù)中出血又有一定的好處，但術(shù)中手術(shù)醫(yī)師在牽拉肌肉或壓迫眼球時心率減慢易引起眼心反射，往往是一把雙刃劍。因此，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒心率變化，既要保證操作輕柔特別是牽拉內(nèi)直肌及下斜肌時，又要保障麻醉安全，以最大限度地取長補短。鹽酸腎上腺素主要作用是強(qiáng)心，增加心肌收縮力，增快心率，術(shù)前應(yīng)用可起到一定的預(yù)防作用[20]。由表2可見，鹽酸腎上腺素濃度在手術(shù)2～10 min時心率增加達(dá)到峰值，往往是手術(shù)醫(yī)師牽拉肌肉時期，易發(fā)生眼心反射，但鹽酸腎上腺素的應(yīng)用是否能降低眼心反射發(fā)生率尚需大量樣本及可比性更強(qiáng)的臨床研究證實，必要時還需應(yīng)用抗膽堿藥——阿托品來預(yù)防。

綜上所述，應(yīng)用鹽酸腎上腺素注射液滴眼具有良好的止血效果，明顯控制術(shù)區(qū)出血，保證手術(shù)視野清晰，方便手術(shù)操作，便于結(jié)膜及結(jié)膜下組織的分離，降低手術(shù)醫(yī)師盲勾支配眼外運動肌肉的概率，同時能縮短手術(shù)時間，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。