王曦堃，鄭 蔚，樊軍芳，谷艷輝，張 冰

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.泌尿外科；2.護(hù)理部，河南 鄭州 450014)

神經(jīng)源性膀胱主要是由于神經(jīng)控制機(jī)制紊亂造成的下尿路功能障礙。自LAPIDES等[1]的研究以來，清潔間歇自我導(dǎo)尿(CISC)逐漸成為治療神經(jīng)源性膀胱患者排尿困難的推薦方法，其可明顯降低膀胱內(nèi)壓、減少尿路感染、膀胱輸尿管反流，甚至降低腎功能衰竭發(fā)生率[2]。盡管如此，由于主觀認(rèn)知因素的影響，神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行CISC是存在一定困難的[3]。由于患者主觀上的不情愿、厭惡或?qū)χ委煼椒ú徽J(rèn)可會(huì)明顯不利于患者學(xué)習(xí)CISC并影響治療的延續(xù)性[4]。從醫(yī)療的角度而言，盡管CISC已成為治療神經(jīng)源性膀胱患者排尿障礙的推薦康復(fù)方法，是協(xié)助膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5-6]，但還應(yīng)該更多地從患者角度考慮問題，只有意識(shí)到使患者完全主動(dòng)接受CISC、消除患者在學(xué)習(xí)CISC時(shí)的心理不利因素才能更好地實(shí)施治療，提高CISC成功率。因此，評(píng)估患者對(duì)CISC過程的“接受度”尤為重要。間歇自我導(dǎo)尿接受度(ICAT)量表由GUINET-LACOSTE等[6]于2017年研發(fā)，是用于評(píng)估神經(jīng)源性患者CISC依從性的自評(píng)量表，廣泛用于國(guó)外患有脊髓損傷、腦血管疾病和多發(fā)性硬化癥等神經(jīng)源性膀胱患者中，并具有較好的信效度。本研究通過漢化ICAT量表，并在我國(guó)神經(jīng)源性膀胱患者中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，旨在為提高患者CISC成功率提供測(cè)評(píng)工具。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月本院收治的由神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的尿潴留患者150例作為研究對(duì)象，其中男96例(64.0%)，女54例(36.0%)；年齡18～85歲，平均(52.21±11.32)歲；文化程度：小學(xué)及以下42例(28.0%)，初中47例(31.3%)，高中或中專39例(26.0%)，大專及以上22例(14.7%)；婚姻狀況：未婚2例(1.3%)，已婚125例(83.3%)，喪偶23例(15.4%)；職業(yè)：工人9例(6.0%)，農(nóng)民25例(16.7%)，其他12例(8.0%)，無業(yè)人員23例(15.3%)，退休人員81例(54.0%)；對(duì)疾病的了解情況：非常了解10例(6.7%)，比較了解72例(48.0%)，不了解68例(45.3%)；面對(duì)疾病的態(tài)度：非常樂觀11例(7.3%)，比較樂觀116例(77.3%)，不樂觀23例(15.4%)；費(fèi)用方式：自費(fèi)36例(24.0%)，醫(yī)保114例(76.0%)；神經(jīng)源性疾病：多發(fā)性硬化癥5例(3.3%)，帕金森病11例(7.3%)，脊髓損傷52例(34.7%)，非創(chuàng)傷性脊髓疾病26例(17.3%)，腦血管疾病38例(25.3%)，馬尾神經(jīng)綜合征18例(12.0%)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡大于或等于18歲；(2)各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)源性膀胱需進(jìn)行CISC者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)精神障礙者；(2)不能配合本研究者。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1ICAT量表 此量表共3個(gè)維度、14個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，各條目從非常不同意至非常同意分別代表0～4分，然后計(jì)算總分和各維度得分。原量表 Cronbach′s α 系數(shù)為0.930[6]。

1.2.1.2功能獨(dú)立性測(cè)量(FIM) FIM由美國(guó)學(xué)者DODDS等[7]于1993年編制而成，主要用于各種疾病和創(chuàng)傷者的日常生活活動(dòng)(ADL)能力的評(píng)定。FIM包括6個(gè)方面，共18項(xiàng)，其中包括13項(xiàng)運(yùn)動(dòng)性ADL和5項(xiàng)認(rèn)知性ADL。評(píng)分采用7分制，每一項(xiàng)最高分為7分，最低分為1分。得分越高表示獨(dú)立程度越高，對(duì)他人或輔助工具幫助的需求程度越低。FIM具有良好的信效度，Cronbach′s α 系數(shù)為0.930。

1.2.1.3醫(yī)院焦慮與抑郁量表(HADS) HADS被廣泛用于臨床各種疾病患者焦慮與抑郁的評(píng)估[8]。由14個(gè)條目組成，其中7個(gè)條目評(píng)定抑郁，7個(gè)條目評(píng)定焦慮，焦慮與抑郁2個(gè)分量表的分值劃分為0～<8分為無癥狀；8～<10分為癥狀可疑；10～21分為肯定存在癥狀。得分越高表示焦慮與抑郁狀況越嚴(yán)重。中文版HADS Cronbach′s α 系數(shù)為0.879，重測(cè)信度為0.940，具有良好的信效度。

1.2.2漢化ICAT量表 本研究獲得原量表作者GUINET-LACOSTE A同意后采用文獻(xiàn)[9]雙人翻譯-回譯的方法轉(zhuǎn)化量表：(1)翻譯，先由研究者本人與另一名外語翻譯水平較高的泌尿外科護(hù)士各自初譯，并在2份初稿中選取最合理的語句形成翻譯版本。(2)再請(qǐng)不了解原量表的英語專業(yè)博士、泌尿外科專業(yè)博士各1名將翻譯版本回譯為英文。(3)專家討論，由語言學(xué)專家1人、泌尿外科護(hù)士2人、泌尿外科專家2人對(duì)中文版ICAT量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容效度采用4分法，即1分為不相關(guān)，2分為有些相關(guān)，3分為相關(guān)，4分為非常相關(guān)。(4)預(yù)實(shí)驗(yàn)，選取20例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α 系數(shù)為0.887。20例患者均能認(rèn)真填寫問卷，確定能理解每個(gè)條目的意思。根據(jù)對(duì)預(yù)實(shí)驗(yàn)對(duì)象的訪談結(jié)果，對(duì)問卷?xiàng)l目進(jìn)一步完善，確保調(diào)查對(duì)象對(duì)條目語義的判斷符合條目本意，最終形成中文版ICAT量表。

1.2.3確定樣本量 中文版ICAT量表?xiàng)l目數(shù)為14條，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，條目數(shù)∶樣本量為1∶5～1∶10[10]158-265。因此，應(yīng)納入樣本70～140例，考慮到可能存在一定量的無效問卷，故將本研究納入樣本量確定為150例。檢測(cè)重測(cè)信度時(shí)納入的樣本量一般認(rèn)為應(yīng)不低于總樣本量的10%[11]。因此，檢測(cè)重測(cè)信度時(shí)本研究納入樣本量為15 例。

1.2.4問卷調(diào)查 研究進(jìn)行前對(duì)調(diào)查人員就本研究的目的、意義、方法，以及填寫調(diào)查問卷的注意事項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，由研究者發(fā)放ICAT量表，患者現(xiàn)場(chǎng)作答并回收。共發(fā)放和回收問卷150份，全部為有效回收，有效回收率為100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比、均數(shù)和頻數(shù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；量表項(xiàng)目分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Bartlett′s球形檢驗(yàn)(χ2檢驗(yàn))、Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)等；信度檢驗(yàn)采用內(nèi)部一致性Cronbach′s α 系數(shù)、折半系數(shù)與重測(cè)相關(guān)系數(shù)；效度檢驗(yàn)采用內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)和探索性因子分析方法。由專家對(duì)條目的反映性、代表性和邏輯性進(jìn)行判斷評(píng)價(jià)，并根據(jù)CVI公式[12]計(jì)算CVI值。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度反映了研究工具與其他測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)間的相關(guān)關(guān)系[13]，當(dāng)運(yùn)用不同測(cè)量方法測(cè)定同一特征時(shí)其測(cè)量結(jié)果之間應(yīng)具有相關(guān)性[14]。將中文版ICAT量表與HADS、FIM進(jìn)行相關(guān)性分析，以相關(guān)系數(shù)作為效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1項(xiàng)目分析 高分組各條目得分與低分組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明條目的區(qū)分度良好；所有條目與總分均明顯相關(guān)(r=0.415～0.655，P<0.05)，故保留所有條目進(jìn)行后續(xù)分析。

2.2信度分析 中文版ICAT量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.805，各維度Cronbach′s α 系數(shù)為0.736～0.875；量表的奇偶折半系數(shù)為0.952，各維度奇偶折半系數(shù)為0.896～0.966；量表的重測(cè)信度為0.938，各維度重測(cè)信度為0.723～0.926。見表1。

2.3效度分析

2.3.1內(nèi)容效度 量表CVI 值為0.932，各條目CVI值為0.840～1.000。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度 ICAT量表的取樣適切性量數(shù)為0.866(χ2=14 567.747，P=0.001)，表明適合進(jìn)行因子分析[15]。應(yīng)用主成分分析法與最大正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行因子載荷分析，提取出特征值大于1的因子有3個(gè)，公因子解釋變異量的累積方差貢獻(xiàn)率為72.996%，各條目在相應(yīng)因子上的載荷值為0.516～0.923，所有因子載荷值均大于標(biāo)準(zhǔn)值0.400。見表2。

表2 中文版ICAT量表各條目相關(guān)因子載荷值

2.3.3效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 中文版ICAT量表得分與FIM得分呈正相關(guān)(r=0.527，P<0.05)，與HADS得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.541，P<0.05)。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度良好。

3 討 論

3.1量表的信效度 對(duì)一個(gè)量表來說，通常認(rèn)為Cronbach′s α 系數(shù)大于0.700表示內(nèi)部一致性較好[16]。本研究中文版ICAT量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.805，3個(gè)維度的Cronbach′s α 系數(shù)為0.736～0.875，與原量表研究結(jié)果基本一致[6]。說明中文版ICAT量表具有較高的內(nèi)部一致性。此外，本研究采用了奇偶折半系數(shù)計(jì)算方法，能避免同一維度測(cè)量?jī)?nèi)容對(duì)量表折半造成干擾，中文版ICAT量表奇偶折半系數(shù)為0.952，3 個(gè)維度的奇偶折半系數(shù)為0.896～0.966，進(jìn)一步驗(yàn)證了其內(nèi)部一致性，與相關(guān)研究結(jié)果一致[17-18]。本研究在間隔3周后重新測(cè)量，且均由研究者本人完成，中文版ICAT量表的重測(cè)信度為0.938，3個(gè)維度的重測(cè)信度為0.723～0.926，大于推薦指標(biāo)0.700[19]，表明中文版ICAT量表具有高度的時(shí)間穩(wěn)定性。因此，其具有良好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性，即信度較高。本研究從內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度3個(gè)角度評(píng)價(jià)了中文版ICAT量表的效度。一般認(rèn)為，總量表CVI≥0.900、各條目CVI≥0.780即可認(rèn)為測(cè)評(píng)工具具有良好的內(nèi)容效度[10]29-36。本研究結(jié)果顯示，總量表CVI為0.932，各條目CVI為0.840～1.000，表明中文版ICAT量表具有良好的內(nèi)容效度，即中文版ICAT量表的所有條目均能較好地反映患者CISC的認(rèn)知情況；此外，本研究在對(duì)量表漢化過程中進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)范的翻譯、回譯、文化調(diào)適和預(yù)測(cè)試，充分保證了中文版ICAT量表的可行性、嚴(yán)謹(jǐn)性和合理性，專家組審核后認(rèn)定中文版ICAT量表?xiàng)l目?jī)?nèi)容表達(dá)清楚、利于理解，符合中文語言表達(dá)習(xí)慣。因中文版ICAT量表在中國(guó)是首次應(yīng)用，故本研究通過因子分析探索了中文版ICAT量表在國(guó)內(nèi)神經(jīng)源性膀胱患者中使用時(shí)所包含的因子個(gè)數(shù)，結(jié)果顯示，共提取3個(gè)公因子，解釋變異量的累積方差貢獻(xiàn)率為72.996%，各條目在相應(yīng)的因子上負(fù)荷值為0.516～0.923，具有足夠強(qiáng)度的載荷(>0.400)，且各條目進(jìn)入各自的維度，說明各條目在公因子的分布與量表設(shè)計(jì)時(shí)的理論框架基本相符合，驗(yàn)證了各維度的分層架構(gòu)度良好，說明中文版ICAT量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度，與相關(guān)研究結(jié)果一致[20]。以往已有研究表明，神經(jīng)源性膀胱患者對(duì)CISC的依從性與日常生活獨(dú)立能力及抑郁與焦慮情況密切相關(guān)[3,21-23]。本研究結(jié)果顯示，中文版ICAT量表得分與FIM得分呈正相關(guān)(r=0.527，P<0.05)，與HADS得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.541，P<0.05)，驗(yàn)證了神經(jīng)源性膀胱患者日常生活獨(dú)立能力的高低、平時(shí)抑郁與焦慮情況的輕重均與其間歇自我導(dǎo)尿的依從性密切相關(guān)，同時(shí)也說明了中文版ICAT量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度良好。

3.2臨床實(shí)踐意義 近年來，醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)單一生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，“以患者為中心”的理念逐漸普及。作為醫(yī)療活動(dòng)最直接、最核心的參與者，患者在醫(yī)療活動(dòng)過程中的作用日益受到重視[24]。神經(jīng)源性膀胱患者在進(jìn)行自我間歇導(dǎo)尿前期往往會(huì)產(chǎn)生排斥、厭惡，甚至恐懼心理，隨著病程遷延，會(huì)對(duì)身體健康狀況感到焦慮，加之家庭角色的變化、社會(huì)交往的長(zhǎng)期缺乏，又會(huì)讓患者產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁感，這些均可能導(dǎo)致患者難以堅(jiān)持CISC。國(guó)外一項(xiàng)研究表明，盡管有60%的患者出院時(shí)進(jìn)行自我間歇導(dǎo)尿，但在5年的隨訪期內(nèi)僅一半患者能夠堅(jiān)持[25]。而中文版ICAT量表有助于醫(yī)務(wù)人員了解患者的內(nèi)心感受，掌握患者的心理接受程度，從而引導(dǎo)患者增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知程度，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的積極性、依從性和心理接受程度，確保CISC計(jì)劃的有效執(zhí)行，并最終改善患者臨床結(jié)局，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者的家庭回歸與社會(huì)回歸。

3.3研究的局限性 本研究調(diào)查的樣本來源單一，僅為鄭州市一所三級(jí)甲等醫(yī)院的門診及住院患者，并不能代表所有地區(qū)的患者，而地域差異性可能會(huì)影響到抽取樣本的代表性，對(duì)不同地區(qū)醫(yī)院的神經(jīng)源性膀胱患者的適用性尚有待于進(jìn)一步探究。另外，本研究只調(diào)查了引起排尿障礙的神經(jīng)源性膀胱患者，對(duì)非神經(jīng)源性患者是否適用仍有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，中文版ICAT量表內(nèi)容明確、表達(dá)清晰，恰當(dāng)且準(zhǔn)確地評(píng)估了我國(guó)神經(jīng)源性膀胱患者對(duì)CISC的認(rèn)知情況和依從性，具有良好的信度和效度，有助于醫(yī)護(hù)人員了解患者內(nèi)心感受和心理接受程度，從而提高CISC成功率、改善患者臨床結(jié)局。因此，中文版ICAT量表可作為驗(yàn)證患者CISC依從性和有效性的測(cè)評(píng)工具，并可廣泛用于臨床研究及護(hù)理工作中。