雷 斌，陸 云，冉 軍，賈瑤琪，靳仲夏

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院/上海市陽(yáng)光康復(fù)中心，上海 201619；2.無(wú)錫國(guó)濟(jì)康復(fù)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000)

痙攣是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起紊亂的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制，表現(xiàn)為肌肉間歇性或持續(xù)性非自主活動(dòng)[1-2]。痙攣是腦卒中后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，全世界有超過(guò)1 200萬(wàn)的痙攣狀態(tài)患者，其中1/3腦卒中并發(fā)痙攣患者需給予治療[3]。評(píng)估痙攣的方法分為主觀評(píng)定方法及客觀評(píng)定方法，常用的改良Ashworth量表(MAS)/改良Tardieu 量表等主觀評(píng)定方法普遍存在信度不足的問(wèn)題[4-7]。作者前期研究已證實(shí)被動(dòng)伸肘所做的功(Work)差值這一等速測(cè)試指標(biāo)符合痙攣的定義及其神經(jīng)學(xué)特點(diǎn)，可用于痙攣的客觀量化評(píng)估[8]。痙攣的治療常采用保守治療(運(yùn)動(dòng)療法及物理治療)、藥物治療(口服藥物、局部注射肉毒毒素及神經(jīng)阻滯治療)、手術(shù)治療等。腦卒中后痙攣?zhàn)钪匾闹委煼椒ㄊ沁\(yùn)動(dòng)療法中的牽伸訓(xùn)練。

牽伸訓(xùn)練的方法有靜態(tài)牽伸和循環(huán)牽伸兩大類，有研究表明，靜態(tài)牽伸可有效緩解痙攣，改善腦卒中后功能性活動(dòng)，結(jié)合進(jìn)展性支具的使用不僅可緩解痙攣，還可有效治療關(guān)節(jié)攣縮和僵硬，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。而多項(xiàng)循環(huán)牽伸的研究表明，其療效明顯優(yōu)于靜態(tài)牽伸[9-10]。隨著循環(huán)牽伸技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用各種機(jī)械牽伸裝置可有效解放治療師的雙手。等速被動(dòng)牽伸訓(xùn)練方法作為一種新興的循環(huán)牽伸技術(shù)可根據(jù)患者情況選擇恒定的角速度進(jìn)行被動(dòng)牽伸訓(xùn)練，兼顧治療與評(píng)估雙重功能，較常規(guī)循環(huán)牽伸更具有優(yōu)勢(shì)，目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)此方法治療痙攣的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究通過(guò)等速測(cè)試系統(tǒng)持續(xù)被動(dòng)牽伸訓(xùn)練，結(jié)合峰力矩(PT)、Work、Work差值等量化評(píng)估痙攣的指標(biāo)，探索了等速被動(dòng)牽伸訓(xùn)練對(duì)腦卒中后痙攣的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2017年6月至2019年6月同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院/上海市陽(yáng)光康復(fù)中心神經(jīng)康復(fù)科收治的腦卒中患者40例，其中MAS 1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)患者各10例；男35例，女5例；年齡46～72歲，平均(58.28±6.51)歲；病程1～26個(gè)月；受累肢體：左側(cè)23例，右側(cè)17例。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚；(2)無(wú)明顯認(rèn)知障礙，能配合完成本研究相關(guān)測(cè)試；(3)受累側(cè)屈肘肌張力升高，MAS≥1級(jí)；(4)自愿參加本研究且簽署知情同意書(shū)；(5)符合各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)(全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂版)，并經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查(CT或磁共振成像)確診。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他神經(jīng)、精神疾患；(2)合并其他導(dǎo)致肌張力異常的疾病(如帕金森病等)；(3)存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病；(4)肘關(guān)節(jié)合并關(guān)節(jié)疾患或關(guān)節(jié)畸形。

1.1.4儀器設(shè)備 采用德國(guó)ISOMED2000等速測(cè)試系統(tǒng)，包括等速動(dòng)力裝置、計(jì)算機(jī)、坐椅、檢查臺(tái)及其附件。

1.2方法

1.2.1測(cè)試方法

1.2.1.1等速牽伸訓(xùn)練 訓(xùn)練前放松，與患者充分溝通，緩解患者緊張感，在患者充分理解后取端坐位，固定軀干及測(cè)試的上臂，將前臂與移動(dòng)臂固定，軸心對(duì)準(zhǔn)肱骨外上髁，肩關(guān)節(jié)外旋30°，前臂處于旋后90°位，選擇等速測(cè)試系統(tǒng)被動(dòng)牽伸模式，肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍為屈曲0°～110°。以5°/s角速度進(jìn)行被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練，持續(xù)20 min。分別于治療前(T0)、治療后即刻(T1)、治療后20 min(T2)分3次采集5°/s 及180°/s 角速度的PT、Work和Work差值。設(shè)定保護(hù)力矩為30 N·m，超過(guò)這一數(shù)值機(jī)器自動(dòng)停止，以免造成損傷。記錄等速測(cè)試系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，即 PT、不同角速度下完成Work。

1.2.1.2MAS測(cè)定 患者取端坐位，固定軀干及測(cè)試的上臂，肩關(guān)節(jié)外旋30°，前臂處于旋后90°位，測(cè)試者右手緊握于患者腕關(guān)節(jié)處(避免測(cè)試時(shí)患者手部晃動(dòng)，影響對(duì)屈肘肌痙攣的感受)，從尺橈骨遠(yuǎn)端施加力量，完成被動(dòng)伸肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，分別于T0、T1、T2分3次進(jìn)行屈肘肌MAS檢測(cè)，統(tǒng)一采取坐位姿勢(shì)對(duì)患者屈肘肌群進(jìn)行測(cè)試。由同一名熟練掌握MAS、改良Tardieu 量表、三部分痙攣量表(TSS)臨床痙攣指數(shù)(CSI)的測(cè)試者進(jìn)行評(píng)價(jià)，測(cè)試過(guò)程中與患者保持充分的溝通，使其處于放松狀態(tài)。

1.2.2測(cè)試指標(biāo) 采用MAS對(duì)屈肘肌痙攣進(jìn)行評(píng)估。等速測(cè)試指標(biāo)包括PT(力矩曲線的最大值，單位為N·m)、Work(不同角速度下完成被動(dòng)伸肘所做的功，即力矩曲線下面積，單位為J)、Work差值(180°/s角速度下完成Work減去5°/s角速度下完成Work，單位為J)等。

2 結(jié) 果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)180°/s、5°/s角速度的等速測(cè)試指標(biāo)比較 與T0時(shí)比較，40例患者T1時(shí)180°/s角速度的PT及Work，T2時(shí)180°/s角速度的Work，以及T1時(shí)5°/s角速度的Work、Work差值均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。40例患者T2時(shí)180°/s角速度的PT、5°/s角速度的PT及Work、Work差值，以及T1時(shí)5°/s角速度的PT與T0時(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)180°/s、5°/s角速度的等速測(cè)試指標(biāo)比較

2.2不同等級(jí)MAS患者不同時(shí)間點(diǎn)180°/s、5°/s角速度的等速測(cè)試指標(biāo)比較 MAS 2級(jí)患者T1時(shí)180°/s角速度的PT、Work、Work差值，以及T2時(shí)180°/s角速度的PT均較T0時(shí)明顯改善，MAS 1、1+級(jí)患者T1時(shí)180°/s角速度的Work均較T0時(shí)明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，各級(jí)MAS患者T1、T2時(shí)180°/s、5°/s角速度的其他等速測(cè)試指標(biāo)均較T0時(shí)改善不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1、3級(jí)患者T1、T2時(shí)MAS較T0時(shí)無(wú)明顯變化，1+、2級(jí)患者改善較好。見(jiàn)表2～6。

表2 MAS 1級(jí)患者不同時(shí)間點(diǎn)180°/s、5°/s角速度的等速測(cè)試指標(biāo)比較

表3 MAS 1+級(jí)患者不同時(shí)間點(diǎn)180°/s、5°/s角速度的等速測(cè)試指標(biāo)比較

表4 MAS 2級(jí)患者不同時(shí)間點(diǎn)180°/s、5°/s角速度的等速測(cè)試指標(biāo)比較

表5 MAS 3級(jí)患者不同時(shí)間點(diǎn)180°/s、5°/s角速度的等速測(cè)試指標(biāo)比較

表6 MAS各等級(jí)人數(shù)分布情況(n)

3 討 論

腦卒中后肌張力升高不僅有神經(jīng)因素，還有生物機(jī)械因素[2]。痙攣則是快速被動(dòng)牽伸時(shí)所感受到的神經(jīng)因素。5°/s角速度被動(dòng)牽伸時(shí)未誘發(fā)牽張反射，此角速度所產(chǎn)生的Work是觀察非神經(jīng)因素的良好指標(biāo)。Work差值可用于量化評(píng)估痙攣[8]。本研究40例患者T1時(shí)180°/s角速度的PT及Work、Work差值均較T0時(shí)明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明以5°/s角速度進(jìn)行等速被動(dòng)牽伸訓(xùn)練20 min可有效改善痙攣。T1時(shí)5°/s角速度僅Work較T0時(shí)改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示等速被動(dòng)牽伸訓(xùn)練對(duì)腦卒中后升高的肌張力中非神經(jīng)因素也具有一定作用，以5°/s角速度進(jìn)行等速被動(dòng)牽伸訓(xùn)練20 min的即刻效應(yīng)主要是對(duì)神經(jīng)因素(痙攣)的治療較為敏感，對(duì)非神經(jīng)因素的療效并不理想，提示改善肌肉等軟組織的順應(yīng)性需給予較長(zhǎng)時(shí)間的治療。40例患者T2時(shí)僅180°/s角速度的Work與T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮為等速被動(dòng)牽伸訓(xùn)練緩解痙攣的持續(xù)時(shí)間比較有限。20 min后大部分的測(cè)試指標(biāo)提示等速被動(dòng)牽伸所獲得的療效已不明顯，與臨床中所得到的經(jīng)驗(yàn)，被動(dòng)牽伸訓(xùn)練緩解痙攣的持續(xù)時(shí)間在20 min左右是一致的。

本研究對(duì)不同等級(jí)MAS患者統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，MAS 2級(jí)患者T1時(shí)180°/s角速度的PT及Work、Work差值均較T0時(shí)明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明以5°/s 角速度進(jìn)行等速被動(dòng)牽伸訓(xùn)練20 min，MAS 2級(jí)患者最為敏感。MAS 1、1+級(jí)患者痙攣程度還不夠充分，治療前后差異尚不明顯，MAS 3級(jí)患者非神經(jīng)因素對(duì)整體肌張力影響較大，神經(jīng)因素在整個(gè)肌張力中占比相對(duì)較低，肌肉攣縮對(duì)短期治療反應(yīng)較差，可能是導(dǎo)致治療前后差異不明顯的主要原因。MAS 1、1+、3級(jí)患者T1時(shí)180°/s角速度的PT及Work、Work差值均較T0時(shí)有不同程度的下降，驗(yàn)證了客觀評(píng)定方法所得量化評(píng)價(jià)指標(biāo)，相對(duì)主觀評(píng)定方法的優(yōu)越性。

主觀評(píng)定方法由測(cè)試者主觀測(cè)量，存在一定局限性[11-13]。根據(jù)MAS檢查標(biāo)準(zhǔn)，被動(dòng)快速牽伸時(shí)的阻力或“卡住”感，感受的是阻力變化情況，對(duì)持續(xù)輕度阻力感受并不明顯，這是MAS在1、1+級(jí)的信度較低的主要原因[11，14]。從本研究MAS在T0、T1、T2時(shí)的等級(jí)分布情況可見(jiàn)，MAS 1、3級(jí)患者治療前后無(wú)明顯差異，療效不敏感，1+、2級(jí)患者均有較好的改善，2級(jí)患者改善最明顯，與等速測(cè)試量化評(píng)估指標(biāo)的結(jié)果一致，20 min后仍有較理想的效果。

目前，等速測(cè)試系統(tǒng)用于評(píng)估痙攣時(shí)常采用PT這一指標(biāo)[15]或采用等速肌力測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行被動(dòng)牽伸，結(jié)合表面肌電圖進(jìn)行痙攣的評(píng)定[16]。SIN等[17]研究表明，等速測(cè)試系統(tǒng)的PT等指標(biāo)用于評(píng)估痙攣較表面肌電圖組內(nèi)及組間信度更高。等速測(cè)試系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果穩(wěn)定、客觀、精準(zhǔn)，Work差值這一等速測(cè)試指標(biāo)符合痙攣的定義及神經(jīng)學(xué)特點(diǎn)，可更好地用于痙攣的評(píng)估、治療、療效評(píng)價(jià)等方面。

牽伸訓(xùn)練是治療痙攣?zhàn)钪匾姆椒?，目前，研究較多的是靜態(tài)牽伸技術(shù)。有研究表明，持續(xù)靜態(tài)牽伸技術(shù)可有效治療痙攣，提高肌肉力量，對(duì)攣縮也具有良好的效果[18-21]。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、機(jī)器人輔助技術(shù)、主被動(dòng)訓(xùn)練儀等循環(huán)牽伸技術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越多，訓(xùn)練機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致的上肢痙攣具有一定的減輕作用，主要通過(guò)重復(fù)性牽伸和反復(fù)運(yùn)動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)[22]；循環(huán)牽伸技術(shù)較靜態(tài)牽伸技術(shù)在緩解痙攣方面具有優(yōu)勢(shì)。持續(xù)等速被動(dòng)牽伸訓(xùn)練作為循環(huán)牽伸技術(shù)中的一種特殊類型，以恒定角速度進(jìn)行被動(dòng)牽伸訓(xùn)練可根據(jù)靶肌肉痙攣特點(diǎn)及治療需要設(shè)定不同牽伸速度及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，較常規(guī)循環(huán)牽伸技術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)。有研究表明，8°/s角速度有可能誘發(fā)痙攣，本研究選擇5°/s角速度進(jìn)行牽伸可有效避免牽伸過(guò)程中誘發(fā)痙攣，從而達(dá)到更好地緩解痙攣的目的。

本研究雖然證明了5°/s角速度進(jìn)行等速被動(dòng)牽伸訓(xùn)練20 min后的即刻效應(yīng)及短期持續(xù)作用時(shí)間內(nèi)可有效改善痙攣，對(duì)非神經(jīng)因素的療效并不理想，療效可維持20 min左右，其中MAS 2級(jí)患者對(duì)治療最敏感，但仍具有較大的局限性，目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于等速被動(dòng)牽伸訓(xùn)練治療痙攣的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，可供參考的數(shù)據(jù)不足，本研究樣本量不夠大，故后續(xù)尚需擴(kuò)展樣本量進(jìn)一步研究，同時(shí)，本研究只觀察了等速被動(dòng)牽伸訓(xùn)練20 min后的即刻效應(yīng)和治療后20 min的療效情況，沒(méi)有延續(xù)更長(zhǎng)的觀察時(shí)間。鄧思宇等[23]認(rèn)為，從長(zhǎng)期療效來(lái)看，以降低僵硬為牽伸的主要目的，循環(huán)牽伸較靜態(tài)牽伸更為有效，相反，如以降低痙攣為主要目的則靜態(tài)牽伸更為有效。后期尚有待于應(yīng)用本研究所建立的痙攣量化評(píng)估方法，結(jié)合等速被動(dòng)牽伸訓(xùn)練技術(shù)，增加更多的觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)，延長(zhǎng)治療時(shí)間及治療周期，觀察更長(zhǎng)時(shí)間后的療效，可能獲取更多的數(shù)據(jù)支持及更好的結(jié)果。