朱成章，張維勝，杜斌斌，胡東平，燕 東，李晶晶，楊熊飛△

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院肛腸科，甘肅 蘭州 730000)

超重和肥胖是與生活方式相關(guān)的全球重要公共健康問(wèn)題，近年來(lái)，超重和肥胖患病率在中國(guó)已達(dá)到了流行的程度，與肥胖相關(guān)的問(wèn)題也引起了學(xué)者越來(lái)越多的關(guān)注[1]。有研究表明，肥胖與患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[2]。目前，結(jié)直腸癌已發(fā)展為全球第三大最常見(jiàn)癌癥和第四大最常見(jiàn)癌癥死因，也是中國(guó)第四大常見(jiàn)癌癥。有研究表明，多數(shù)歸因于生活方式的改變，如吸煙、飲酒、超重或肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)等[3]。目前，手術(shù)是非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的主要治療方法，對(duì)于直腸癌患者行直腸全系膜切除術(shù)為其主要術(shù)式，達(dá)芬奇機(jī)器人直腸全系膜切除術(shù)有益于患者預(yù)后等優(yōu)勢(shì)已逐步得到推廣應(yīng)用[4]。但對(duì)肥胖是否會(huì)影響達(dá)芬奇機(jī)器人直腸全系膜切除術(shù)的效果目前國(guó)內(nèi)很少見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究對(duì)近年來(lái)甘肅省人民醫(yī)院肛腸科收治的66例行達(dá)芬奇機(jī)器人直腸全系膜切除術(shù)的直腸癌患者根據(jù)體重指數(shù)(BMI)進(jìn)行了分組比較，探討分析了肥胖直腸癌患者行達(dá)芬奇機(jī)器人直腸全系膜切除術(shù)的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月甘肅省人民醫(yī)院肛腸科收治的行達(dá)芬奇機(jī)器人直腸全系膜切除術(shù)患者66例，根據(jù)BMI(中國(guó)參考標(biāo)準(zhǔn))分為肥胖組(BMI≥27 kg/m2)、超重組(BMI 24～<27 kg/m2)和正常組(BMI 18～<24 kg/m2)，每組22例。肥胖組患者中男13例，女9例；年齡55～79歲，平均(62.27±7.12)歲。超重組患者中男13例，女9例；年齡42～80歲，平均(64.00±11.38)歲。正常組患者中男12例，女10例；年齡43～80歲，平均(64.64±9.62)歲。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前經(jīng)電子結(jié)腸鏡活檢且病理診斷為直腸癌；(2)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶及未給予術(shù)前新輔助放、化療；(3)腫瘤單發(fā)且距肛緣距離3～12 cm，腫瘤直徑小于或等于5 cm；(4)非家族性腺瘤性息肉病患者；(5)未合并其他腫瘤者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)因腫瘤梗阻、穿孔等行急診手術(shù)者；(2)伴其他慢性疾??；(3)術(shù)前影像學(xué)分析腫瘤直徑大于5 cm；(4)不能耐受達(dá)芬奇機(jī)器人直腸全系膜切除術(shù)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者取截石位，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。采用四孔法置入戳卡，臍部上方3～4 cm處置入12 mm套管針(Trocar)作為觀察孔，建立氣腹后氣腹壓維持12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)置入腹腔鏡；于右側(cè)腋前線與髂前上棘連線處置入8 mm Trocar建立主操作孔；左側(cè)腋前線肋弓下3 cm置入8 mm Trocar建立副操作孔；右側(cè)腋中線平臍處置入5 mm Trocar作為輔助操作孔，用于助手進(jìn)行沖洗、牽拉等操作。機(jī)械臂塔對(duì)齊后從患者足側(cè)推入，將達(dá)芬奇系統(tǒng)3D腹腔鏡連接于觀察孔，1號(hào)臂連接左側(cè)8 mm Trocar置入雙極電凝鉗，2號(hào)臂連接右側(cè)8 mm Trocar置入單極電凝鉗。從腹膜返折處開(kāi)始探查腫瘤位置行直腸全系膜切除術(shù)，尋找Toldt′s間隙進(jìn)入平面后分別向上下拓展Toldt′s間隙，上至腸系膜下動(dòng)脈根部，助手在距離腹主動(dòng)脈1.50 cm用鈦夾鉗鉗夾腸系膜下動(dòng)脈，助手以剪刀剪斷腸系膜下動(dòng)脈，再次向左上方擴(kuò)展Toldt′s間隙，在胰腺下緣同樣使用鈦夾鉗離斷腸系膜下靜脈，提起斷端血管向外側(cè)拓展Toldt′s間隙經(jīng)降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸下方至結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁融合處黃白間隙，此過(guò)程中可清晰看到左側(cè)輸尿管及生殖血管并加以保護(hù)，在輸尿管跨血管處于乙狀結(jié)腸系膜下置入腔鏡紗布1塊并放下結(jié)腸系膜，由乙狀結(jié)腸外側(cè)打開(kāi)結(jié)腸系膜沿黃白間隙完全游離乙狀結(jié)腸。采用單極勾銳性分離骶骨間隙切斷直腸骶骨韌帶，充分游離直腸后壁至腫瘤遠(yuǎn)端2 cm處，切開(kāi)直腸兩側(cè)腹膜在腹膜返折處匯合，切開(kāi)直腸兩側(cè)韌帶在直腸前壁銳性分離顯露至腫瘤遠(yuǎn)端2 cm處使腸管充分裸化，腔鏡下切割吻合器于腫瘤遠(yuǎn)端2 cm處切斷腸管，于下腹正中行5 cm手術(shù)切口并使用切口保護(hù)器保護(hù)切口，提出游離結(jié)腸，在距腫瘤上緣15 cm處裸化腸管，離斷腸管，使用荷包鉗放置吻合器底針座，將底針座放回腹腔，重建氣腹，沖洗盆腔，未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)后經(jīng)肛門(mén)用吻合器吻合兩斷端，檢查腹腔無(wú)明顯出血后放置乳膠引流管經(jīng)肛門(mén)左后側(cè)引出。拔除Trocar，縫合傷口，清點(diǎn)器械無(wú)誤后常規(guī)關(guān)腹，用絲線間斷縫合腹膜、腹直肌前鞘，1-0絲線間斷縫合皮下組織，褥式縫合皮膚，無(wú)菌敷料包扎覆蓋切口，術(shù)畢。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間等。

1.2.2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、腹腔膿腫、尿潴留等。

2 結(jié) 果

2.13組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤距肛緣距離、pT分期、病理類型及分化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.23組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 3組患者均無(wú)手術(shù)死亡病例，肥胖組患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)1例，其余均成功行達(dá)芬奇機(jī)器人直腸全系膜切除術(shù)。3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.33組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3組患者術(shù)后均無(wú)死亡病例，3組患者術(shù)后腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、腹腔膿腫、尿潴留等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

由于肥胖對(duì)健康具有嚴(yán)重的負(fù)面影響，因此，肥胖患病率的不斷升級(jí)正在引起全球關(guān)注，其對(duì)腹部手術(shù)患者預(yù)后的潛在影響也越來(lái)越受到關(guān)注。多項(xiàng)研究表明。在肥胖患者中直腸癌根治術(shù)顯然在技術(shù)上更加困難[5-6]。一些研究表明，肥胖患者較正常體重患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其增加了術(shù)后吻合口瘺和腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。然而，另一些研究表明，肥胖患者無(wú)論在手術(shù)過(guò)程還是術(shù)后效果方面均無(wú)明顯的負(fù)面影響，然而這些研究多集中于腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)，且目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有將肥胖作為一個(gè)獨(dú)立因素進(jìn)行研究的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，肥胖組患者中術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例(9.09%)、切口感染1例(4.55%)、腹腔膿腫1例(4.55%)、尿潴留1例(4.55%)，與正常組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明肥胖與發(fā)生直腸癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[9-10]。

達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)是一種先進(jìn)的技術(shù)，主要為彌補(bǔ)腹腔鏡器械的技術(shù)局限而開(kāi)發(fā)的，此系統(tǒng)提供了符合人體力學(xué)的手術(shù)位置，消除了生理震顫，提高了靈活性、穩(wěn)定的鏡頭及三維成像，但達(dá)芬奇系統(tǒng)也存在一些技術(shù)缺陷，如術(shù)者缺乏觸覺(jué)和拉伸的反饋，從而在機(jī)械臂的牽引及器械的移動(dòng)過(guò)程中較易發(fā)生組織損傷，然而由于其學(xué)習(xí)曲線較短，如外科醫(yī)生具有足夠的經(jīng)驗(yàn)則可通過(guò)視覺(jué)反饋克服這些技術(shù)缺點(diǎn)。因此，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)是直腸癌患者行直腸全系膜切除術(shù)的極佳工具[11]。本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。AKIYOSHI等[13]研究表明，肥胖可降低腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量；但LINEBARGER等[14]認(rèn)為，肥胖不會(huì)影響結(jié)直腸癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量。本研究結(jié)果顯示，肥胖組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)較正常組少，但隨著技術(shù)的發(fā)展及術(shù)者熟練度的提高，相信其可達(dá)到診療指南的淋巴結(jié)清掃要求[15]。

本研究結(jié)果顯示，肥胖組患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)1例，手術(shù)時(shí)間較正常組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較正常組多?？赡苡捎诜逝只颊吲枨豢臻g相對(duì)狹小，從而增加了手術(shù)難度，此外，肥胖患者腸系膜富含脂肪組織，盆腔內(nèi)各器官解剖結(jié)構(gòu)也不易顯露，從而增加了血管辨別、淋巴結(jié)清掃等手術(shù)過(guò)程的困難性，導(dǎo)致出血較多和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[16-18]。但本研究收集的樣本量相對(duì)較少，且有一些其他影響因素未考慮在內(nèi)，相信隨著未來(lái)大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的出現(xiàn)，納入多因素術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)的建立，肥胖直腸癌患者行達(dá)芬奇機(jī)器人直腸全系膜切除術(shù)的近期療效會(huì)變得更具有指導(dǎo)意義。