崔佳 廣饒縣醫(yī)療保障局

就目前而言，在醫(yī)療保險改革中醫(yī)療管理和費用控制最為重要，而費用結算在管控環(huán)節(jié)中又占比頗多，因此好的醫(yī)療保險支付方式能夠有效改善費用結算環(huán)節(jié)。在定量條件下，DRGs 醫(yī)療保險費用結算方法是平衡醫(yī)療費用合理化，規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療水平，保障參保人員利益的行之有效的方式。

一、目前醫(yī)療保險支付方式

目前我國基本醫(yī)療保險費用結算辦法按支付方式共計五種，它們基本都有或多或少的弊端。

（一）依據(jù)服務項目方式

弊端主要是醫(yī)療機構可能為了賺取更多的錢財提供過多的醫(yī)療服務，且服務費用單價難以有準確的金額限定，且服務費的收取會導致醫(yī)學科學技術進一步細化分工，基礎醫(yī)學的發(fā)展受限，由于服務費用需要進行逐項審核，間接增加管理成本[1]。

（二）依據(jù)服務單元方式

由于支付總額是由患者的服務次數(shù)相加構成，醫(yī)療機構可能因此分解處方，使得門診次數(shù)或是就診者數(shù)量上升。支付標準的統(tǒng)一化管理容易使得醫(yī)療機構減少必要醫(yī)療服務，延長患者住院或就診時間。同時還能影響相關部門獲取真實的醫(yī)療醫(yī)療費用信息。

（三）依據(jù)病種方式

弊端在于要有大量的數(shù)據(jù)和前期資料收集準備工作，相對來說煩瑣費時費力，成本相對較高。

（四）依據(jù)人頭方式

醫(yī)療服務提供方可能會降低醫(yī)療質量，同時對低風險人群多加關照，對疑難重癥病人互相推諉。

（五）依據(jù)總額預付方式

由于預算制度不明確，醫(yī)療機構可能會減少醫(yī)療服務，降低醫(yī)療質量，導致醫(yī)療市場運作效益低下，從而降低醫(yī)療機構的運營效率。

二、DRGs醫(yī)療保險費用支付方式實際運用及應用前景

（一）DRGs 的概念

20 世紀70 年代，美國研究出了一種新型的住院病人病例組合方案，并定名為DRGs，主要是為了將醫(yī)療資源發(fā)揮最大作用，使得醫(yī)療費用標準化，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類和定額支付標準的制定，減少誘導性醫(yī)療費用支付，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，加強醫(yī)療質量管理工作，進一步控制費用，主要是將具有某一方面相同特征的病例的病人分類法、結合患者身體綜合診斷信息的診斷病人法和綜合患者治療費用和總費用相聯(lián)系三者合一進而制定相應付費標準[2]。

（二）全球DRGs 應用現(xiàn)狀

隨著經濟的發(fā)展，美國衛(wèi)生費持續(xù)上漲，開銷加大，導致聯(lián)邦及州政府改變傳統(tǒng)的醫(yī)療結算方式，結合近期多種醫(yī)療保險費用支付方式最終選擇采用DRGs 方式并于1982 年開始正式施行改革。其后據(jù)結算費用數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，結算的費用占全國住院醫(yī)療費用在采用DRGs 方式結算后降低了14%左右。與此同時，每年美國都會對DRGs 結算方式進行更新修訂，美國老年人住院率、平均住院天數(shù)都有所下降。

20 世紀90 年代初，澳大利亞仿照美國，也引入DRGs 結算方式，且在此基礎上開發(fā)了更為先進的結算方式并命名為ANRG，六年后，又在不斷修改中完善并更新為AR-DRG。隨后德國又在澳大利亞的基礎上推出了G-DRG 系統(tǒng)，其他國家如韓國、日本、英國、加拿大、法國等國家也逐步引入DRGs 醫(yī)療保險費用支付方式，包括中國也在進行試點運營。

（三）DRGs 于全世界應用效果分析

根據(jù)國外的DRGs 系統(tǒng)運營效果數(shù)據(jù)分析，這種醫(yī)療費用結算方式是能夠全面有效地實施費用管控的支付方式，使得政府、醫(yī)院、患者多方得利，且醫(yī)療水平有一定保障，醫(yī)療費用有所平衡。通過多年的探索分析，將醫(yī)療保險費用支付標準和結算規(guī)范相對比結算，可以了解到我國基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)差距大，覆蓋面不廣，商業(yè)醫(yī)療保險不發(fā)達等現(xiàn)象，相較而言，DRGs 的成熟方法可以被我國借鑒引用用以解決和進一步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距[3]。

（四）DRGs 在我國的發(fā)展及應用前景

假使我國政府能夠根據(jù)我國國情制定相應的DRGs 結算辦法，那么我國的醫(yī)療保險業(yè)和醫(yī)療事業(yè)將迎來飛速發(fā)展。隨著我國醫(yī)保機構的普及化，醫(yī)保費用支出也在逐年上漲，因此行政必將推動是DRGs 系統(tǒng)縮減開支。對患者而言，DRGs 系統(tǒng)可以降低整體醫(yī)療費用的同時確保醫(yī)療機構的醫(yī)療質量，故患者必將大力支持此種支付方式的推廣運行。DRGs 系統(tǒng)的推行將對完善和改進醫(yī)療保障體系，對社會發(fā)展做出重要貢獻。

三、結語

結合以上情況分析，DRGs 醫(yī)療保險費用支付方式對緩解醫(yī)患之間的矛盾有著相當一部分作用，因此醫(yī)院相對而言對這種支付系統(tǒng)的配合程度也比較高。隨著經濟的快速發(fā)展，壓在人民群眾頭上的三座大山之一的醫(yī)療費用也是以肉眼可見的速度上漲，群眾“看不起病”“不敢看病”現(xiàn)象比比皆是。醫(yī)院對于受到的輿論壓力和競爭壓力也想采取相應的手段進行改變，DRGs 醫(yī)療保險費用支付方式就是一種相對比較可靠的方式。但由于受到我國醫(yī)療機構管理水平的不一致性、部分醫(yī)療機構不合理的醫(yī)療費用結構體系、缺乏統(tǒng)一的疾病治療標準等現(xiàn)象，難以真正實施DRGs 的全面推廣。因此只有我國政府部門重視此問題，各級衛(wèi)生管理者能夠統(tǒng)一協(xié)作、共同管理、資源共享，才能早日推出適應我國國情的DRGs 并加以推廣，從根本上解決“看病難”這一大山，切實降低人民群眾醫(yī)療治療費用，為實現(xiàn)全面小康社會奠定基礎。