葉龍丹 眉山市彭山區(qū)審計(jì)局

為對(duì)人民群眾的醫(yī)療需求提供充分保障，國(guó)家建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度以確保公民健康并促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)在近年來(lái)得到了逐步完善，新醫(yī)保制度在一定程度上緩解了群眾看病難的問(wèn)題，并有效控制并預(yù)防了醫(yī)保局壞賬情況的出現(xiàn)。目前新醫(yī)保制度嚴(yán)格監(jiān)督著醫(yī)保局的醫(yī)療行為以及醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)保局的資金管理以及運(yùn)作產(chǎn)生了一系列的影響。

一、研究意義

縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)工作主要是審計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用，重點(diǎn)集中在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的監(jiān)督管理上。因此縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)不僅可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金管理者在執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策方面的不足之處，而且能夠及時(shí)全面地了解醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理使用情況，切實(shí)監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)用情況，保障老百姓的權(quán)益。通過(guò)對(duì)不同縣級(jí)醫(yī)保資金的審計(jì)，可以宏觀的掌控基金收入和支出情況，以及基金重點(diǎn)的使用領(lǐng)域，通過(guò)科學(xué)分配更好的讓醫(yī)保資金發(fā)揮更大的效用。

二、縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)存在的問(wèn)題

一是部分特殊群體未參保。審計(jì)發(fā)現(xiàn)部分特困供養(yǎng)人員和被征地農(nóng)民未參保，特殊群體未得到全面保障，不符合《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》和《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定。二是騙取醫(yī)?；?。部分醫(yī)院為增加收入，以降低自付費(fèi)用甚至全免自付費(fèi)用的優(yōu)惠條件，吸引參保人員住院療養(yǎng)，采取低成本治療，再虛開藥品和治療項(xiàng)目高成本報(bào)銷的方式，騙取醫(yī)?；皤@取高額利潤(rùn)。此外，因城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不能報(bào)銷門診費(fèi)用，部分未達(dá)到入院指征的病人為降低自付費(fèi)用，配合醫(yī)保局辦理住院手續(xù)騙取醫(yī)保資金。三是醫(yī)保個(gè)人賬戶資金閑置且個(gè)人賬戶資金使用監(jiān)管不嚴(yán)。一方面醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用范圍較窄等原因?qū)е沦Y金閑置，另一方面醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門對(duì)權(quán)屬于個(gè)人的資金監(jiān)管意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致普遍存在醫(yī)保個(gè)人賬戶資金在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買日用品甚至資金套現(xiàn)等現(xiàn)象。

三、新形勢(shì)下縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)的幾點(diǎn)建議

（一）拓展醫(yī)保資金審計(jì)內(nèi)容

一是加強(qiáng)信息互聯(lián)互通、確保應(yīng)保盡保。醫(yī)保征繳部門應(yīng)加強(qiáng)與民政、扶貧辦、國(guó)土等部門的信息互聯(lián)互通，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)審計(jì)力度，及時(shí)獲取特殊群體數(shù)據(jù)，確保其及時(shí)納入保障范圍，不斷提升審計(jì)監(jiān)督成效。二是加大監(jiān)管查處力度。要完善醫(yī)保監(jiān)管制度，賦予其正當(dāng)執(zhí)法的權(quán)力和手段，使醫(yī)保執(zhí)法有法可依、依法行政。要加大對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人騙保行為的查處力度，逐步形成“不敢騙”的態(tài)勢(shì)。要提高智能審核和監(jiān)管疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查的針對(duì)性和準(zhǔn)確性，將醫(yī)保協(xié)議藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)等納入管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過(guò)各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，篩查醫(yī)保報(bào)銷中的疑點(diǎn)。三是拓寬醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用范圍、加強(qiáng)資金監(jiān)管。為充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金保障功能，建議醫(yī)保監(jiān)管部門試點(diǎn)將醫(yī)保個(gè)人賬戶資金實(shí)現(xiàn)家庭成員共享，資金使用范圍拓展至購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等加強(qiáng)個(gè)人或家庭醫(yī)療保障等方面。同時(shí)，要加強(qiáng)協(xié)議藥店的智能監(jiān)控，加大對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金套現(xiàn)、用于非醫(yī)療保障等方面支出的查處。四是加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院等部門在使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。圍繞資金的收入和支出情況，延伸審計(jì)藥品購(gòu)銷存情況，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，切實(shí)把控醫(yī)院的基金使用情況，從源頭上杜絕騙保等情況的發(fā)生。從而更好地實(shí)現(xiàn)信息共享和精準(zhǔn)分析，及時(shí)掌握和發(fā)現(xiàn)可能存在的問(wèn)題并進(jìn)行整改和完善，切實(shí)讓醫(yī)療保障資金發(fā)揮應(yīng)有的功能[1]。

（二）建立健全醫(yī)保資金審計(jì)制度

在新醫(yī)改形勢(shì)下，審計(jì)局要強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)體系的建立，把監(jiān)督常態(tài)化。（1）保證醫(yī)保資金審計(jì)制度建設(shè)的完整性。也就是說(shuō)，審計(jì)局需要樹立全局觀念，考慮各種審計(jì)要素。（2）優(yōu)化醫(yī)保資金審計(jì)流程。在醫(yī)保資金審計(jì)流程優(yōu)化的前提之下，審計(jì)人員可以高效地處理審計(jì)工作。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，審計(jì)局需要根據(jù)現(xiàn)有的審計(jì)流程與審計(jì)工作等，構(gòu)建醫(yī)保資金審計(jì)流程優(yōu)化策略，保證審計(jì)流程更加適應(yīng)當(dāng)前的工作[2]。（3）加強(qiáng)審計(jì)人員的培訓(xùn)，尤其是加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析人才的培養(yǎng)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的參保人員、享受人員等數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提高審計(jì)效率。通過(guò)多次的不同縣域的醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)分析模型，從而形成指導(dǎo)性的審計(jì)指南，優(yōu)化審計(jì)工作。

四、結(jié)語(yǔ)

縣級(jí)醫(yī)保局作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理者，需要正視醫(yī)保資金審計(jì)中存在的問(wèn)題，要切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)保法律法規(guī)的敬畏遵守和紅線意識(shí)，加強(qiáng)職工醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)和報(bào)銷流程優(yōu)化。保障好基層普通群眾的醫(yī)療健康權(quán)益訴求，逐步提高他們對(duì)醫(yī)保制度的認(rèn)識(shí)和關(guān)注。從發(fā)展角度看待經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系調(diào)整，抓好醫(yī)保資金內(nèi)部審計(jì)制度建設(shè)和管控，最大限度的發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的作用。