昝蕾 泰安市泰山區(qū)醫(yī)療保障局

一、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險職責分工

現(xiàn)代社會有三種保險：合作保險、商業(yè)保險和社會保險。其中，互助合作保險是非營利性的，商業(yè)保險是營利性的，社會保險是非營利性的。由于歷史文化和制度的限制，中國的合作保險發(fā)展緩慢，在整個保險部門只占很小比例。商業(yè)性醫(yī)療保險的歷史已經有段時間了，但是隨著社會醫(yī)療保險的引入，商業(yè)醫(yī)療保險的作用也發(fā)生了變化。從被保險人的角度來看，社會醫(yī)療保險首先面向工薪勞動者，逐步面向全體公民；而商業(yè)醫(yī)療保險更適用于一些收入較高，經濟條件較好，保費支付能力較高的社會成員。在安全方面，商業(yè)醫(yī)療保險的范圍由雙方根據(jù)被保險人的安全和支付能力要求確定，可以根據(jù)個人的需要進行調整。但商業(yè)醫(yī)療保險只涵蓋社會醫(yī)療保險未涵蓋的疾病、項目和成本，沒有社會醫(yī)療保險的風險責任范圍，因此必須更加關注不重復保險責任范圍這個問題。當然在社會醫(yī)療保險的初期，必須對保障范圍、責任和待遇問題進行徹底的研究，因為這關系到人民的權利、政府的責任、經濟可持續(xù)性以及整個社會醫(yī)療保障體系運作效率。所以在許多國家，社會保障制度必須經過多年的全面論證，然后才能由有關立法機構審議決定，一旦作出決定，它就成為一項不能任意修改和嚴格執(zhí)行的制度。近年來，商業(yè)保險公司積極參與社會醫(yī)療體系的發(fā)展，尤其是居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的合作。但是要完善多層次醫(yī)療保障體系，商業(yè)醫(yī)療保險仍有很大發(fā)展空間，應將新藥品、新技術、新器械應用納入保險保障范圍，不斷開發(fā)新類型產品，以滿足人民群眾多樣化、個性化的醫(yī)療保障需要。

二、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別

社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在承辦主體、受益者和作用、保障范圍和程度以及權利和義務的關系等方面存在差異。根據(jù)國內目前的情況，社會保險主要包括了醫(yī)療保險、大額醫(yī)療互助保險和補充保險；社會保險漏洞用商業(yè)保險彌補對醫(yī)保個人自費部分和超過封頂線以上的部分醫(yī)療費用給予補充。

1.兩者的實施方式和性質各不相同。國家依法建立的社會醫(yī)療保險是保障勞動者的社會保障制度。由國家立法實施，因此它具有非營利的社會福利性質。商業(yè)醫(yī)療保險由保險公司管理，如果某人患了某種疾病，或發(fā)生了意外，或有了某種可能導導致支出醫(yī)療費用時，保險公司將向投保人支付一定數(shù)額的保險金。這是一種經濟行為需履行合同，保險公司因此是盈利性的。

2.兩者費用籌集方法和保險范圍不同。社會醫(yī)療保險費用由國家、單位、個人三方面承擔，保險費個人按照在薪金中按一定比例作出繳納。個人完全承擔了的是商業(yè)醫(yī)療保險，由被保險人的財務能力、個人身份和意愿，國家和單位對這部分不予分擔（如果雇主是自愿承擔雇員責任的話）。社會保險提供的范圍較廣不僅包括“大疾病”，而且包括“小疾病”不僅能報銷參保人的部分住院費用，而且對其符合條件的部分門診費用也能報銷（比如門診慢性大病）。商業(yè)醫(yī)療保險的保險范圍相對較小，可提供社會醫(yī)療保險未涵蓋的其他風險產品，如基本藥品目錄以外的藥品、基本服務目錄以外的醫(yī)療服務、不同類型的醫(yī)療設施等。

3.兩者的保障級別和保險待遇不同。社會醫(yī)療保險的主體是國家，由政府實施，以勞動者為對象。主要是為了保障人民群眾的基本生活，減輕勞動者的負擔，維護社會和諧穩(wěn)定。商業(yè)醫(yī)療保險由商業(yè)保險機構管理，主要是為了滿足一部分人獲得額外保障的需要。投保人根據(jù)自己的經濟水平和實際需要來確定保險費的給付水平，繳納的保險費越多，獲得的保障也就越多，被保險人的獲得保險費與支付保險費成正比，即權利義務相等。在給予參保人的保險待遇方面，社會醫(yī)療保險按照一定比例報銷醫(yī)療費用，報銷金額不固定，不完全以個人繳納的保險費用為準，具有社會救濟的性質。商業(yè)醫(yī)療保險一般按照一定金額補償，具有固定性，由于社會醫(yī)療保險無法報銷參保人的全部醫(yī)療費用，商業(yè)醫(yī)療保險可以作為社會醫(yī)療保險的有益補充，以實際醫(yī)療費用支出作為最高限額，對醫(yī)保已經報銷后的剩余醫(yī)療費用按照保險條款理賠。

三、商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)療保障體系中的定位

并充分利用市場經濟，確保將政府機制納入市場機制，并將商業(yè)醫(yī)療保險納入社會保險。在處理社會醫(yī)療保險的基本問題時，還必須考慮到商業(yè)醫(yī)療保險的最大靈活性和多樣性，滿足基本醫(yī)療保險需要的同時，促進商業(yè)和社會醫(yī)療保險以及保持社會諧穩(wěn)定的協(xié)調發(fā)展；商業(yè)醫(yī)療保險不僅是社會保險的重要補充；也是多層次體系的重要組成部分。隨著社會進步、經濟發(fā)展、人民生活水平提高以及城市支出增加，社會和醫(yī)療保險支出實現(xiàn)了有效的風險分散。

商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，在衛(wèi)生健康領域與政府廣泛合作，積極參與社會醫(yī)療管理，增加商業(yè)醫(yī)療保險在保險費用總額中所占的份額，擴大服務覆蓋面，不斷提高服務能力，促進改善醫(yī)療保障水平。