牛 平，馬 園，顧 穎，文莉娟，陳 歡

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折類型之一，約占全身骨折的1/6，隨著社會的老齡化，這種骨折的發(fā)生率逐漸增多，其中涉及到關節(jié)面的骨折約占1/4[1-2]。大多數(shù)橈骨遠端骨折為低能量骨折，常規(guī)治療方法為手法復位石膏外固定，效果良好。但對于不穩(wěn)定橈骨極遠端(C3)型骨折，采用非手術治療很難做到關節(jié)內(nèi)骨折解剖復位，或復位后再移位，導致預合不良或畸形愈合，造成腕關節(jié)功能受限。因此，對于橈骨極遠端C3型不穩(wěn)定骨折，臨床上多采用手術方法進行治療。采用微創(chuàng)萬向鎖定鋼板及有限內(nèi)固定結合外固定架治療橈骨極遠端C3型不穩(wěn)定骨折60例，并對2組的影像學掌傾角和尺偏角及腕關節(jié)功能進行分析研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:納入標準，即患者年齡20～70歲，均為閉合性骨折，經(jīng)影像學確診為橈骨極遠端粉碎性骨折，AO分型為C3型骨折，移位明顯，關節(jié)面粉碎嚴重。排除標準：①不能耐受手術者；②開放性骨折。選取2016年-2019年收治本院骨科60例橈骨極遠端粉碎性骨折患者為研就對象，其中對照組男13例，女17例；觀察組男11例，女19例；2組患者年齡20～70歲。2組患者年齡、性別、骨折分型等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組：手術在臂叢麻醉或全麻下進行，麻醉滿意后，患者仰臥位。采用前側(cè)入路(Henry),逐層切開皮膚、皮下各層，沿橈動靜脈與橈側(cè)屈腕肌間隙進入，切開旋前方肌遠端止點并部分剝離，顯露骨折端、骨折塊，直視下復位骨折斷端、極遠端骨折塊，克氏針臨時固定，探查橈骨關節(jié)面平整以及橈骨高度、尺偏角、掌傾角恢復滿意。于掌側(cè)置入國產(chǎn)萬向鎖定鋼板，利用鎖定孔可以多方向調(diào)節(jié)的特性，在軟骨下方置入多枚鎖定螺釘，近端普通螺釘固定，逐層關閉切口。術后次日逐漸加強手指各關節(jié)、腕關節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 對照組：手術在臂叢麻醉或全麻下進行，麻醉滿意后，患者仰臥位。使用可調(diào)式外固定架，遠端于第2掌骨背橈側(cè)，近端于橈骨背側(cè)各擰入2枚外固定螺釘。安裝外固定架，沿軸向牽引復位，透視下觀察恢復短縮的橈骨、掌傾角、尺偏角，用克氏針撬骨塊撥復位，恢復關節(jié)面平整后克氏針內(nèi)固定。6周拔出克氏針，拍片復查，骨折愈合后拆除外固定架，開始進行關節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標：①影像學資料比較。通過測量術后3個月患者腕關節(jié)正側(cè)位片，比較2組術后橈骨高度、掌傾角及尺偏角恢復情況。② 腕關節(jié)活動度及功能比較。通過測量術后3個月及1年隨訪時患者腕關節(jié)掌曲、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后等活動度參數(shù)，采用Gartland-Werley腕關節(jié)功能評分標準[3]進行評分。

2 結果

60例患者均獲隨訪，隨訪時間(16.02±3.14)個月。術后3個月時觀察組患者在橈骨高度、尺偏角、掌傾角與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；GW評分觀察組明顯優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后12個月觀察組在橈骨高度、尺偏角、掌傾角較對照組好，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。GW評分2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者3、12個月時影像學測量及腕關節(jié)功能評分比較

3 討論

3.1 橈骨遠端C3型骨折特點及手術適應證：橈骨遠端骨折是臨床常見的骨折類型，由于經(jīng)濟的發(fā)展，人口老齡化，導致C3型骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢。C3型骨折為關節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折,尤其老年人骨質(zhì)疏松嚴重，關節(jié)面碎裂嚴重，保守治療往往難以達到滿意的復位，或復位后易發(fā)生再移位，形成畸形愈合、腕關節(jié)不穩(wěn)或創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，影響關節(jié)功能。美國骨科醫(yī)師學會(AAOS)建議手術適應證：背側(cè)粉碎>50%，經(jīng)復位后短縮>3 mm,背側(cè)成角>10°或關節(jié)面塌陷>2 mm[4]。因此臨床上多采用鎖定加壓鋼板置入、或外支架固定結合有限內(nèi)固定手術進行治療，但對兩種治療方法仍有爭議。本研究對這兩種方法術后復位的效果及關節(jié)功能進行比較，對橈骨遠端C3型骨折手術方法的選擇有更好的判斷。

3.2 外固定架結合有限內(nèi)固定治療C3型橈骨遠端骨折的特點：外支架固定以其適應證廣，越來越多地受到骨科醫(yī)師的青睞，已有報道均取得良好的療效。由于外支架破壞血運較少，手術時間短，無須二次手術取出內(nèi)置物，減少患者痛苦和醫(yī)療費用，是骨科醫(yī)生常用的治療橈骨遠端骨折的方法之一。外固定架保持復位的理論基礎是韌帶的牽拉整復作用，通過外固定支架牽拉骨折兩端，借助于骨折周圍的韌帶而使移位的骨折斷端復位，同時利用外固定架的支撐作用及前臂肌肉的收縮作用而維持復位的骨折不丟失位置。但單純外支架治療C3型骨折難以達到主要骨塊的固定，容易再次移位，導致固定失敗[5]。尤其在C3型骨折累及橈骨莖突骨折，由于骨折塊受到肌腱牽拉，復位骨塊容易發(fā)生再移位。因此，應采用輔助用克氏針進行固定。而對于中柱關節(jié)面塌陷的骨塊要用克氏針撬撥復位并進行固定，從而達到對骨折塊穩(wěn)定的固定。外支架固定的患者，腕關節(jié)早期活動受限，故外支架拆除后關節(jié)僵硬，3個月時腕關節(jié)功能較差，經(jīng)過后續(xù)康復治療，12個月時功能恢復較好。外支架常見并發(fā)癥是骨折再移位，釘?shù)栏腥?，復位不良，骨折再移位，肌腱激惹。本研?例釘?shù)栏腥?，給予換藥、抗菌素藥物治療后恢復；1例肌腱激惹，拆除外支架后康復訓練3個月后恢復。本研究對照組12個月影像學顯示，橈骨高度、掌傾角、尺偏角均有不同程度丟失，且部分骨折塊移位，因為外支架主要是間接復位，對部分骨折塊不能有效復位、固定，是局部應變過大所致[6 ]。

3.3 微創(chuàng)切開復位萬向鎖定鋼板治療橈骨C3骨折特點：萬向鎖定鋼板既有普通鋼板的動力加壓功能，又具有鎖定鋼板角穩(wěn)定的鎖定功能及遠端鎖定螺釘?shù)目烧{(diào)角度固定[7]。鎖定鋼板的角穩(wěn)定性具有很好的抗拔出作用，特別是對骨質(zhì)疏松患者固定牢固，螺釘不易松動，便于早期功能鍛煉。對于C3骨折，粉碎嚴重，骨塊較小，普通鎖定釘板系統(tǒng)螺釘較粗(3.5 mm)，數(shù)量較少，且螺釘方向不能改變，往往沒有釘位，無法固定極遠端關節(jié)內(nèi)骨快，螺釘易進入關節(jié)腔。萬向鎖定鋼板可以進行多角度的鎖定固定，可避免螺釘進入關節(jié)腔，對于不同方位的骨折塊均可進行有效固定。萬向鎖定鋼板，遠端鎖定螺釘直徑小(2.4 mm)，釘位較多，對關節(jié)面的塌陷骨折具有良好牢固竹筏樣的支撐作用，對保持橈骨遠端骨折的高度具有明顯優(yōu)勢。本研究實驗觀察組3、12個月影像學顯示，橈骨高度、掌傾角、尺偏角無明顯變化。

3.4 外支架與萬向鎖定鋼板治療C3型橈骨遠端骨折的療效比較：撓骨遠端C3型骨折是一種關節(jié)面粉碎比較嚴重的骨折，臨床多采用手術治療，以便患者能夠早期進行功能鍛煉，從而獲得良好的腕關節(jié)功能。本研究結果顯示：①對照組較觀察組操作簡單，軟組織損傷小，不需要二次手術取出內(nèi)固定是其優(yōu)點，但外支架取出前不能進行較好腕關節(jié)功能鍛煉，患者痛苦明顯，早期并發(fā)癥較多。②術后3個月比較2組患者在橈骨遠端高度、掌傾角、尺偏角無明顯差異，但腕關節(jié)功能觀察組優(yōu)于對照組。③術后12個月比較2組在功能上無明顯差異，但觀察組患者在橈骨高度、掌傾角、尺偏角無明顯丟失，而對照組丟失明顯。對照組患者以后是否導致腕關節(jié)晚期并發(fā)癥增多有待進一步研究?？傊?，萬向鎖定鋼板在治療橈骨C3型骨折可以提供穩(wěn)定可靠的固定，直視下能夠最大可能做到骨折端的解剖復位，術后可以早期進行功能活動，最大限度恢復腕關節(jié)功能，早期療效明顯。另外，萬向鎖定鋼板現(xiàn)已國產(chǎn)化，價格低廉，應予首選。