周 保，邱 虹，申銀霞

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病及多發(fā)病，卒中后抑郁(PSD)是腦卒中常見的并發(fā)癥之一[1]，持續(xù)情緒低落、興趣減退會影響神經(jīng)功能恢復，增加患者病死率，嚴重影響患者的康復以及生存質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負擔[2]。研究顯示，PSD與腦內(nèi)去甲腎上腺素和 5-羥色胺(5-HT)含量下降有關(guān)[3]，草酸艾司西酞普蘭是二環(huán)氫化酞類衍生物，可抑制5-HT再攝取的作用，提高腦內(nèi)5-HT的含量。氟哌噻噸美利曲辛除能發(fā)揮5-HT再攝取抑制作用，還可上調(diào)血清NE、DA水平，從而起到調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能[4]，達到緩解抑郁和焦慮癥狀。本研究探討草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療卒中后抑郁的療效，為PSD的治療提供更多的臨床證據(jù)和經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取 2017年1月-2019年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科收治的80例PSD患者作為研究對象，其中男56例，女24例；年齡45～82歲，平均年齡(65.73±10.42)歲；病程 4～12周，平均(6.02±3.21)周。依據(jù)隨機數(shù)字表分為聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組，每組各40例。常規(guī)治療組男26例，女14例，平均年齡(65.69±8.38)歲；聯(lián)合治療組男30例，女10例，平均年齡(66.27±4.15)歲；病程4～16周，平均(7.23±2.95)周。聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組患者的性別、年齡、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

1.2 入組標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》中關(guān)于腦卒中的診斷標準[5]；符合《世界衛(wèi)生組織精神與行為障礙分類(ICD-10)》中抑郁相關(guān)診斷標準[6]；入組患者漢密爾頓抑郁(HAMD)量表評分≥20分，抑郁癥狀持續(xù)2周以上；患者均為腦卒中后抑郁首次發(fā)作，入組前血、尿常規(guī)及肝、腎功能均正常?；颊呒氨O(jiān)護人知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準：腦卒中后意識障礙、失語、嚴重癡呆者；既往有腦外傷、精神疾病史、癲癇、抗抑郁治療史者；近期有輸血史、貧血、其它部位腫瘤、其它原因等影響觀察指標者；排除嚴重心、肝、腎原發(fā)性疾病及功能不全者；對本研究所用藥物過敏者。

1.4 治療方法：2組患者均經(jīng)過腦卒中常規(guī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，生命體征平穩(wěn)，能進行功能康復訓練。常規(guī)治療組患者給予草酸艾司西酞普蘭片口服(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20143391)，初期服用劑量為每天5 mg，按照患者實際情況適當增加劑量，最大劑量為每天20 mg。聯(lián)合治療組患者采用草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療，即在常規(guī)治療組治療基礎(chǔ)上，增加氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司，批準文號：注冊證號H20080175)進行聯(lián)合治療，初期服用劑量為每天10.5 mg，可根據(jù)患者情況適當增加劑量，最大劑量為每天21 mg。聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組均完成8周治療。

1.5 觀察指標及評價方法：①聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組治療前與治療2、4、8周后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進行評估[7]，評分范圍0～42 分，分值越高，神經(jīng)功能受損程度越嚴重。②聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組治療前、治療2、4、8周后分別用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24項)進行評定[8]，總分<8分為正常，8～19分為輕度抑郁，20～34分為中度抑郁，≥35分為重度抑郁。治療期間患者禁止使用其它抗精神病、抗抑郁、抗焦慮藥物治療，不進行電休克等其它治療。如果有嚴重的睡眠障礙，可以在短期內(nèi)使用苯二氮卓類或其它睡眠藥。③觀察2組患者治療前與治療2、4、8周后效果，量表評價療效按HAMD減分率標準[9]：痊愈，減分率≥75%；顯效，減分率 50%～74%；進步，減分率25%～49%；無效，減分率<25%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后NIHSS、HAMD量表評分比較：治療4、8周后聯(lián)合治療組NIHSS量表評分明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)，提示草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療PSD，可明顯改善患者神經(jīng)功能，見表1。2組患者HAMD量表評分在治療2周、4、8周后逐步下降，聯(lián)合治療組明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)，提示草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療PSD抑郁癥狀改善相比單用草酸艾司西酞普蘭更為顯著，見表2。

表1 2組患者治療前后NIHSS量表評分比較

表2 2組患者治療前后HAMD量表評分比較

2.2 2組患者療效比較：聯(lián)合治療組總有效38例，總有效率為95.00%；常規(guī)治療組總有效30例，總有效率為75.00%，聯(lián)合治療組總有效率明顯高于常規(guī)治療組(χ2=4.804，P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療效果比較[n(%)]

3 討論

PSD是腦卒中后最常見的精神障礙并發(fā)癥，超過30%的腦卒中患者可發(fā)生抑郁障礙，該疾病的發(fā)病機制尚不明確。目前認為主要有單胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放減少以及神經(jīng)功能損傷，導致的社會心理、認知功能減退有關(guān)[10]。患者臨床癥狀主要是繼發(fā)于神經(jīng)功能障礙后出現(xiàn)焦慮、煩躁，隨后進入抑郁狀態(tài)，常常表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺失、思維遲鈍、語言動作減少、淡漠無語或驚恐膽怯、拒絕配合治療，嚴重者會有自殺行為。并同時伴隨軀體不適，如頭暈、心悸、胃腸道功能紊亂。有研究表明[11]，抑郁情緒不利于腦卒中患者的腦功能恢復，成為腦卒中復發(fā)的獨立危險因素，發(fā)生率為25%～79%。PSD嚴重影響患者的生理功能和認知功能，導致治療依從性差，患者悲觀、絕望、輕生、自殺，使致殘率及死亡發(fā)生率增高。因此，PSD的治療對于改善預后具有深遠的現(xiàn)實意義[12]。

有研究顯示，PSD與腦內(nèi)突觸間隙中去甲腎上腺素和 5-HT濃度下降有關(guān)， 5-HT可增強大腦皮層神經(jīng)細胞的興奮性，提高大腦皮層神經(jīng)細胞的可塑性，促進PSD患者神經(jīng)功能的恢復[13]。目前臨床治療PSD最常用的是 5-HT再攝取抑制劑型抗抑郁藥，其主要的作用機制是通過 5-HT轉(zhuǎn)運體重新吸收位于突觸間隙的 5-HT。草酸艾司西酞普蘭是二環(huán)氫化酞類衍生物，對腦內(nèi)神經(jīng)細胞突觸前膜中的5-HT受體具有高度選擇性，抑制了5-HT的再攝取，從而提高突觸間隙內(nèi)5-HT濃度發(fā)揮抗抑郁作用。由于草酸艾司西酞普蘭只作用于5-HT單一受體，對去甲腎上腺素的親和力較低，對多巴胺再攝取無作用。

氟哌噻噸美利曲辛片是由氟哌噻噸與美利曲辛組成的復合制劑。小劑量氟哌噻噸作用于突觸前膜中的多巴胺D2受體，促進突觸間隙多巴胺的釋放；而美利曲辛對突觸前膜內(nèi)去甲腎上腺素和5-HT的再攝取具有抑制作用，從而調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善抑郁癥狀。氟哌噻噸美利曲辛除了能結(jié)合基本位點，還可以與異構(gòu)位點結(jié)合，進而發(fā)揮5-HT再攝取抑制作用。有研究顯示，氟哌噻噸美利曲辛與SSRIs聯(lián)用可起到增強療效的作用[14]，氟哌噻噸美利曲辛片可上調(diào)血清5-HT、NE、DA水平，對草酸艾司西酞普蘭的治療起到增效作用，更好地改善患者的焦慮和抑郁癥狀；草酸艾司西酞普蘭與氟哌噻噸美利曲辛的作用機制存在一定的共性和差異，治療PSD具有協(xié)同和補充作用。本研究通過草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療PSD，治療總有效率明顯高于單用草酸艾司西酞普蘭(P<0.05)，表明草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療PSD較單藥治療效果更為顯著。

綜上所述，草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療PSD能夠更好提高腦內(nèi)5-HT神經(jīng)遞質(zhì)水平，顯著緩解患者精神癥狀而發(fā)揮抗抑郁作用，從而促進神經(jīng)功能和認知功能的恢復，對于減輕PSD效果良好，患者的依從性及耐受性均較好，值得臨床推廣。