王吳婉 范靜波 高鵬 方全 陳連鳳 林雪 方理剛

100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

心房顫動(dòng)(簡稱“房顫”)是臨床常見的心律失常，可引起多種心血管、神經(jīng)系統(tǒng)的不良事件。射頻消融術(shù)可減少房顫復(fù)發(fā)并緩解癥狀[1]，但術(shù)后患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加[2]，使得術(shù)后抗凝治療至關(guān)重要，尤其是CHA2DS2-VASc≥2分的患者應(yīng)長期抗凝[3]。盡管因劑量固定、無須持續(xù)監(jiān)測抗凝指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)，目前指南優(yōu)先推薦新型口服抗凝藥，不過出于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮我國大部分地區(qū)患者仍選擇華法林抗凝[4-5]，但同時(shí)其維持劑量受多種遺傳和臨床因素的影響。既往研究在基因多態(tài)性對華法林抗凝和出血事件影響結(jié)果中存在爭議[6-7]。本研究旨在探討細(xì)胞色素P450亞家族ⅡC多肽9(CYP2C9-1075)和維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體1(VKORC1-1639)基因多態(tài)性對房顫患者射頻消融術(shù)后華法林抗凝和相關(guān)臨床事件的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性隊(duì)列研究。選取2011年10月至2016年2月于北京協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科行射頻消融術(shù)的房顫患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18周歲以上，確診為房顫(心電圖)并行射頻消融術(shù)；(2)治療期間避免服用影響華法林的藥物和食物，配合臨床隨訪觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在服用華法林禁忌者；(2)近期有外科手術(shù)或出血現(xiàn)象者；(3)需長期服用影響華法林體內(nèi)代謝和藥效的藥物者；(4)配合度欠佳者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)(倫理批件號：B051)，并取得所有受試對象知情同意。

1.2 研究方法

記錄入選患者基線資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、房顫類型、血壓、心率、超聲心動(dòng)圖檢測指標(biāo)、血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)評分、既往史、既往服用藥物史，并根據(jù)CYP2C9-1075 A/C和VKORC1-1639 G/A基因多態(tài)性檢測結(jié)果將其分為突變組和非突變組(AC基因型和AA基因型；GG+GA基因型和AA基因型)。

入組時(shí)間為患者行射頻消融術(shù)后第1天，根據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)評分等情況及患者意愿選擇抗凝方案，患者出院后于心律失常門診進(jìn)行規(guī)范化管理，每隔3～6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括患者的病史信息、華法林維持劑量、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)達(dá)標(biāo)情況(INR值為2～3時(shí)為達(dá)標(biāo))，以及隨訪過程中的出血、血栓等相關(guān)臨床事件。隨訪主要終點(diǎn)為患者的生存率、房顫復(fù)發(fā)率；次要終點(diǎn)為出血、栓塞等不良反應(yīng)。

出血事件分為嚴(yán)重出血事件(致命性出血，需要住院輸血200 ml以上或顱內(nèi)出血、脊髓腔出血等)和輕微出血事件(皮膚黏膜出血、牙齦出血、血尿等，非危及生命的出血事件)；血栓事件包括缺血性腦卒中(腦動(dòng)脈栓塞)和外周血栓栓塞(腸系膜動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈、脾動(dòng)脈栓塞等)[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 入組患者的基本特征和基因突變率

本研究共納入130例患者，年齡23～81歲，平均(61.6±11.3)歲，其中男性83例(63.8%)。入組患者的基線資料如表1所示，選用華法林抗凝的患者用藥情況和臨床結(jié)局如表2所示。本組患者中CYP2C9-1075 A/C基因檢測結(jié)果顯示，AC和AA基因型頻率分別為9.2%和90.8%；VKORC1-1639 G/A基因檢測結(jié)果顯示，AA、GA和GG基因型頻率分別為80.0%、19.2%和0.8%，且該基因型突變率與年齡、性別無關(guān)。

表1 所有入組患者的基線資料

表2 入組后服用華法林患者的服藥情況和臨床結(jié)局

2.2 入組時(shí)患者基線和抗凝治療情況

兩種基因型的突變組與非突變組在病史、用藥情況、隨訪時(shí)間等基線資料上基本無差異。在射頻消融術(shù)后使用華法林抗凝的房顫患者中，CYP2C9-1075 A/C基因突變組(AC型)在華法林用藥后INR顯著高于非突變組(AA型)(2.7±0.5比2.1±0.6，t=2.56，P=0.01)，但兩組華法林維持劑量和INR達(dá)標(biāo)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。VKORC1-1639 G/A攜帶G等位基因組(GG+GA型)的華法林維持劑量高于非攜帶G等位基因組(AA型)[3.75(3.0，4.5) mg/d比3.0(2.3，3.6) mg/d，U=241.0，P<0.01]；前者使用華法林抗凝后INR顯著低于后者(1.6±0.5比2.2±0.6，t=3.56，P<0.01)，兩組INR達(dá)標(biāo)率也有顯著差異。

2.3 隨訪情況

本研究整體隨訪時(shí)間3～54個(gè)月，中位隨訪時(shí)間12個(gè)月，其中26人失訪。隨訪過程中，僅有1例患者服用華法林后出現(xiàn)隱匿性出血事件(表2)，盡管在不同基因突變患者中存在藥物劑量等差別，但兩種基因型突變在隨訪過程中的出血事件、腦卒中、外周血栓栓塞和房顫復(fù)發(fā)等臨床事件上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

本研究結(jié)果表明，CYP2C9-1075 A/C基因突變組(AC型)患者使用華法林后INR顯著高于非突變組(AA型)，但兩組華法林維持劑量和INR達(dá)標(biāo)率無明顯差異；VKORC1-1639 G/A攜帶G等位基因組的華法林維持劑量顯著高于非攜帶G等位基因組，兩組INR和INR達(dá)標(biāo)率也有顯著差異。兩種基因型突變在隨訪過程中的出血、血栓等臨床事件并無差別。

華法林是目前房顫抗凝的常用藥物，其治療窗窄、種族差異大[9]，受多種因素的影響，其中非基因因素包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、疾病狀態(tài)及合并用藥情況等，基因因素主要包括影響華法林劑量需求的VKORC1和CYP2C9基因[10]，其突變率不斷增加[11]。既往研究發(fā)現(xiàn)，中國漢族人群以CYP2C9*3突變?yōu)橹鱗12]；本研究中，我們檢測到CYP2C9-1075 A/C主要以野生純合型(AA型)為主(90.8%)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。華法林為VKORC1特異性抑制劑，VKORC1在其啟動(dòng)子區(qū)存在1639 G/A位點(diǎn)多態(tài)性，且與華法林劑量的個(gè)體差異有密切關(guān)系。在中國人群中，VKORC1主要以1639 AA純合型為主，既往研究顯示亞洲人群VKORC1-1639 AA、GA和GG基因型頻率分別為80.4%、18.3%和1.3%；本研究中VKORC1-1639 G/A基因結(jié)果顯示，AA、GA和GG基因型頻率分別為80.0%、19.2%和0.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[9]。

既往有關(guān)華法林基因多態(tài)性指導(dǎo)臨床用藥及對臨床不良結(jié)局影響的研究仍較少。CYP2C9*3突變可導(dǎo)致患者對華法林的需求劑量較低[13]，然而也有研究并未發(fā)現(xiàn)兩者有相關(guān)性[14]，這一點(diǎn)與本研究結(jié)果一致。盡管兩組在華法林劑量上無差別，但我們觀察到兩組INR存在顯著差異，可能與該基因突變對代謝酶結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致華法林的代謝能力減弱有關(guān)。此外，我們檢測到了在VKORC1-1639 G/A攜帶G等位基因組中華法林維持劑量更高，其機(jī)制是G基因的VKORC1啟動(dòng)子活性比A基因的啟動(dòng)子活性高，引起VKORC活性增高，因此需要較高劑量的華法林才能達(dá)到抗凝效果。既往有研究發(fā)現(xiàn)VKORC1突變對華法林維持劑量有顯著影響[13]，Poopak等[15]還發(fā)現(xiàn)VCORC1突變與華法林敏感性和并發(fā)癥有相當(dāng)大的相關(guān)性。國際指南中對于華法林抗凝治療達(dá)標(biāo)的INR控制范圍在2～3[2]，但本研究結(jié)果顯示INR總體達(dá)標(biāo)率并不理想，可能是由于攜帶G等位基因組中華法林維持劑量較高，且更多患者使用抗血小板藥(盡管未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，門診醫(yī)生通常較保守，未輕易提高華法林劑量，使患者INR數(shù)值處于低水平1.6左右，后期隨訪結(jié)果也提示患者臨床出血事件未增加。

既往研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C9*3基因突變患者易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，VKORC1-1639攜帶等位基因A的患者更容易獲得理想的INR，并降低出血率[14，16]。一項(xiàng)中國的回顧性研究報(bào)道了VKORC1-1639 AA型患者的出血發(fā)生率及過度抗凝(INR>4)比例高于G等位基因攜帶者[17]。而本研究發(fā)現(xiàn)，兩種基因型突變在隨訪過程中的出血、血栓和房顫復(fù)發(fā)等臨床事件上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一發(fā)現(xiàn)與部分既往研究結(jié)果一致[18]，這可能與前面提到的隨訪過程中INR維持在偏低水平避免了嚴(yán)重出血有關(guān)。

本研究存在一定的局限性。一方面，隨訪過程中存在部分缺失數(shù)據(jù)及失訪，且通過患者主訴評定出血事件易被低估，從而產(chǎn)生偏倚；另一方面，本研究患者樣本量相對較小，同時(shí)缺乏健康人群對照組，給研究結(jié)果造成一定影響。

綜上所述，華法林基因多態(tài)性對于房顫射頻消融術(shù)后患者的臨床個(gè)體化抗凝方案有一定指導(dǎo)意義，但在臨床結(jié)局中未檢出差異，本研究結(jié)論尚需更多大樣本、長期隨訪的隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證。

利益沖突：無