張分隊(duì),陸慧琴,武炳慧,黎彥宏,索 琰,吳惠琴

(西安市第一醫(yī)院眼科，陜西 西安 710002)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(Retinal vein occlusion，RVO)是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變后的第二大視網(wǎng)膜血管性疾病，常因?qū)е曼S斑水腫、視網(wǎng)膜出血或缺血而引起視力喪失。光學(xué)相干斷層掃描儀(Optical coherence tomography，OCT)可以清楚顯示視網(wǎng)膜的各層結(jié)構(gòu)，尤其是與視力密切相關(guān)的視網(wǎng)膜黃斑區(qū)外界膜、橢圓體帶的完整性[1]，是評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)，但是不能顯示視網(wǎng)膜血流情況。光學(xué)相干斷層掃描血管成像 (Optical coherence tomography angiography，OCTA)是一項(xiàng)快速、無創(chuàng)的眼底檢查方法，它可以對(duì)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血流進(jìn)行實(shí)時(shí)成像，量化分析視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的血流變化[2]。本研究應(yīng)用蔡司OCTA分析軟件對(duì)38例RVO患者和60例正常人的視網(wǎng)膜黃斑區(qū)不同區(qū)域血流變化進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年1-8月就診于我院眼科的38例RVO患者(38眼)作為觀察組，選取同期60例健康者(60眼)作為對(duì)照組。其中觀察組男18例18眼,女20例20眼，平均年齡(46.3±12.4)歲；對(duì)照組男29例29眼,女31例31眼，平均年齡(46.1±11.6)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：無任何眼部疾病、外傷史、手術(shù)史，眼壓為10～21 mmHg，眼軸長(zhǎng)度小于25 mm，最佳矯正視力(BCVA)≥0.8，年齡36～72歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他影響視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血流的眼部疾病或既往眼部手術(shù)史。本研究遵守赫爾辛基宣言，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。RVO組與對(duì)照組的年齡、性別、眼壓和眼軸長(zhǎng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 RVO組和對(duì)照組的基線資料比較

1.2 研究方法 所有入選者均行全面眼科檢查：裂隙燈、眼壓(日本Topcon)、眼部B超(法國(guó)光太A/B超)、眼軸長(zhǎng)度(德國(guó)CarlZeiss)、散瞳90D前置鏡下眼底檢查和OCTA(德國(guó)CarZeiss)檢查，記錄并收集所有相關(guān)結(jié)果。OCTA為卡爾蔡司光學(xué)相干斷層掃描儀Cirrus HD-OCT 5000，選擇視網(wǎng)膜血流成像3 mm×3 mm和6 mm×6 mm掃描模式，每種掃描模式均掃描2次，信號(hào)強(qiáng)度均≥7，選擇清晰度最高的圖像用于分析。所有檢查圖像均由同一醫(yī)師拍攝。觀察并記錄OCTA檢查中RVO組和對(duì)照組黃斑區(qū)不同區(qū)域的視網(wǎng)膜淺層血管骨架、血流密度、FAZ周長(zhǎng)、面積及充實(shí)度的數(shù)值并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 觀察指標(biāo) 血管骨架、血流密度、FAZ周長(zhǎng)、FAZ面積、充實(shí)度。

2 結(jié) 果

兩組間血管骨架、血流密度、FAZ的變化顯示，與同年齡組正常人眼底黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層血流情況相比，在3 mm×3 mm和6 mm×6 mm掃描模式下，RVO患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層血管骨架減少、血流密度降低、FAZ的周長(zhǎng)和面積均擴(kuò)大且充實(shí)度下降，見表2、3。

表2 RVO患者與對(duì)照組黃斑區(qū)3 mm×3 mm區(qū)域血管骨架、血流密度、FAZ的變化

續(xù) 表

表3 RVO患者與對(duì)照組黃斑區(qū)6 mm×6 mm區(qū)域血管骨架、血流密度、FAZ的變化

3 討 論

視網(wǎng)膜細(xì)胞代謝環(huán)境的穩(wěn)定是視功能的基礎(chǔ)，而其所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來源于兩個(gè)互不交通的血管系統(tǒng)：視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)和脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)。視覺神經(jīng)沖動(dòng)由三級(jí)神經(jīng)元構(gòu)成，其中二級(jí)神經(jīng)元(水平細(xì)胞、無長(zhǎng)突細(xì)胞、雙極細(xì)胞、muller細(xì)胞)和三級(jí)神經(jīng)元(神經(jīng)節(jié)細(xì)胞)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)來自視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，而一級(jí)神經(jīng)元(視錐、視桿細(xì)胞)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)來自于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，代謝的終產(chǎn)物由相應(yīng)的靜脈系統(tǒng)排除。良好的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血液循環(huán)是三級(jí)神經(jīng)元正常生理活動(dòng)的基礎(chǔ)，對(duì)視功能的穩(wěn)定至關(guān)重要[3]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者多合并高血壓、高血脂等全身疾病，需綜合、全病程的管理和治療[4]。近年來，光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)以其快速、無創(chuàng)的特點(diǎn)成為視網(wǎng)膜疾病常用的檢查方法，同時(shí)可以量化分析視網(wǎng)膜血流情況[5]，為我們研究RVO患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流變化和采取有效治療措施提供了客觀依據(jù)[6]。

本研究借助OCTA，觀察了在我院就診的36例RVO患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層血流情況，在3 mm×3 mm區(qū)域，我們發(fā)現(xiàn)RVO患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層血管骨架長(zhǎng)度中心(6.8529±1.8598)mm，內(nèi)層(16.2961±3.9415)mm，外層(15.4961±3.6863)mm，與同年齡組健康者的黃斑區(qū)血管骨架長(zhǎng)度中心(9.1308±3.8592)mm，內(nèi)層(21.3462±2.3953)mm，外層(19.9615±2.4057)mm相比、RVO患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層不同區(qū)域血管骨架長(zhǎng)度均減少；RVO患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層血流密度中心(0.0952±0.0416)，內(nèi)層(0.3108±0.0685)，外層(0.2950±0.0645)，與同年齡組健康者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層血流密度中心(0.1541±0.0701)，內(nèi)層(0.3766±0.0412)，外層(0.3515±0.0419)相比，RVO患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層各個(gè)區(qū)域血流密度均下降；同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)RVO患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層FAZ的周長(zhǎng)(3.2570±0.9618)mm、FAZ的面積(0.4835±0.1039)mm2，與同年齡組健康者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層FAZ的周長(zhǎng)(2.3807±0.4939)mm、FAZ的面積(0.3200±0.1239)mm2相比，都擴(kuò)大；充實(shí)度越接近1表明拱環(huán)越規(guī)則，RVO組充實(shí)度(0.5523±0.1354)，與同年齡組健康者的充實(shí)度(0.6853±0.0965)相比，充實(shí)度下降，這與Wang等的研究結(jié)果一致[7]，RVO患者視網(wǎng)膜黃斑拱環(huán)遭到不同程度的破壞，黃斑區(qū)處于缺血狀態(tài)，視力受到影響。

3 mm×3 mm掃描模式的分辨率是12.244898 μm，6 mm×6 mm掃描模式的分辨率是17.142857 μm。與6 mm×6 mm掃描模式相比，3 mm×3 mm掃描模式的分辨率高，但不能完全覆蓋RVO患者的所有病灶[8-9]，因此本研究同時(shí)進(jìn)行6 mm×6 mm的掃描模式，對(duì)觀察組和對(duì)照組進(jìn)行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RVO患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層血管骨架長(zhǎng)度中心(7.7529±2.6762)mm，內(nèi)層(13.3680±4.5711)mm，外層(13.1880±3.5172)mm，完整(13.1000±3.6497)mm，與同年齡組健康者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層血管骨架長(zhǎng)度中心(10.9000±3.2323)mm，內(nèi)層(17.5692±1.8678)mm，外層(18.3307±1.5771)mm，完整(17.8615±1.6235)mm相比、RVO患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層不同區(qū)域血管骨架長(zhǎng)度減少；RVO患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層血流密度中心(0.1611±0.1002)，內(nèi)層(0.3193±0.1159)，外層(0.3200±0.0958)，完整(0.3166±0.0955)，與同年齡組健康者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層血流密度中心(0.2403±0.0695)，內(nèi)層(0.4135±0.0491)，外層(0.4506±0.0463)，完整(0.4345±0.0464)相比，RVO患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層不同區(qū)域血流密度下降。

同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)RVO患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層FAZ的周長(zhǎng)(3.7968±0.7668)mm，F(xiàn)AZ的面積(0.5094±0.1907) mm2，與同年齡組健康者的黃斑區(qū)FAZ的周長(zhǎng)(2.3261±0.4621)mm，F(xiàn)AZ的面積(0.3415±0.1328)mm2相比，都擴(kuò)大；而RVO患者視網(wǎng)膜黃斑區(qū)FAZ的充實(shí)度(0.6352±0.0929)，與同年齡組健康者FAZ的充實(shí)度(0.731±0.0710)相比，明顯降低。RVO組FAZ擴(kuò)大，表明RVO患者視網(wǎng)膜黃斑拱環(huán)的完整性遭到不同程度的破壞，黃斑區(qū)處于缺血狀態(tài)。而黃斑區(qū)是視細(xì)胞最密集、代謝是最活躍的區(qū)域，一旦出現(xiàn)缺血、內(nèi)環(huán)境紊亂，視功能將會(huì)受到影響[9]。以往的臨床研究表明RVO患者的預(yù)后視力與年齡、全身情況、病程，特別是視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的外界膜、橢圓體帶完整性密切相關(guān)[10]，主要是視網(wǎng)膜黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)的改變與RVO預(yù)后之間的關(guān)系。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)RVO患者視網(wǎng)膜黃斑區(qū)在出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變之前視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的血流已經(jīng)發(fā)生變化[11-12]。當(dāng)視網(wǎng)膜靜脈阻塞時(shí)，視網(wǎng)膜內(nèi)層血管骨架減少、血流密度降低，其所供應(yīng)的外核層(水平細(xì)胞、無長(zhǎng)突細(xì)胞、雙極細(xì)胞、muller細(xì)胞)和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受到影響，神經(jīng)元代謝出現(xiàn)障礙；而在靜脈阻塞初期脈絡(luò)膜血流是未受影響[13]，所以由其供應(yīng)的視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞(視錐、視桿細(xì)胞)的生理活動(dòng)是不受影響的。也就是說視覺神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生基本正常而視覺神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)出現(xiàn)障礙，RVO患者的視力將會(huì)受到不同程度的影響。在OCTA問世之前，我們對(duì)視網(wǎng)膜的缺血情況只能通過FFA檢查來明確，但FFA檢查受制于全身?xiàng)l件較多，并且這是一種有創(chuàng)檢查，不是所有的患者都能接受，當(dāng)視網(wǎng)膜在有出血和滲出時(shí)影響判斷的準(zhǔn)確性[14-15]，而OCTA則不會(huì)受這些因素的干擾。

總之，OCTA是一種簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、可以重復(fù)進(jìn)行的檢查手段，為早期應(yīng)用改善視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血液循環(huán)的藥物恢復(fù)RVO患者的視功能提供客觀依據(jù)。