袁 沖，高嘉偉，張玲玲

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安710032)

流行性感冒(流感)是一種由流感病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，是全人類所面臨的公共健康問(wèn)題之一。1918年“西班牙流感”快速席卷全球，引起了數(shù)千萬(wàn)人死亡，這開啟了醫(yī)學(xué)工作者對(duì)流感病毒的認(rèn)識(shí)和探索。后來(lái)1957 年及1968年的兩次流感大爆發(fā)又奪去了數(shù)百萬(wàn)人的生命。流感嚴(yán)重威脅全球人類的健康，因此引起了社會(huì)及科學(xué)界的廣泛關(guān)注與研究。流感病毒大致可分甲、乙、丙三種類型，目前人流感的主要型別為甲型流感和乙型流感，其中甲型流感病毒通過(guò)進(jìn)化變異、抗原漂移以及抗原轉(zhuǎn)換等使病毒可以不斷逃逸免疫系統(tǒng)攻擊。此外，由于流感病毒為RNA病毒，RNA聚合酶缺乏校正功能，病毒變異速度相對(duì)較快，易發(fā)生突變，人群往往對(duì)此缺乏免疫能力[1]。為此，甲型流感患病率高、重癥率高、病死人數(shù)多，從而容易在人群中引起全球范圍的傳播和大流行[2]。2009年，甲型流感在墨西哥出現(xiàn)暴發(fā)流行，并迅速蔓延全球。同時(shí)，我國(guó)將甲流納入乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[3]。由于甲型H1N1 病毒致病力強(qiáng)、人群普遍易感、可通過(guò)呼吸道傳播以及“人傳人”等特點(diǎn)導(dǎo)致其迅速引起了全球范圍的大流行，蔓延到超過(guò) 200多個(gè)國(guó)家，引起了人類對(duì)該病毒的高度重視，現(xiàn)已成為社會(huì)和科學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。此后近 10年的時(shí)間各地仍有甲型流感的散發(fā)報(bào)道，雖未引起流感大流行，但縱觀流感的爆發(fā)流行史，由于流感病毒基因組型的變異、致病力以及傳染性的增強(qiáng)，使得流感疫苗的防護(hù)功能減弱，我們要時(shí)刻準(zhǔn)備著應(yīng)對(duì)下一次流感的到來(lái)。由于目前尚無(wú)針對(duì)病毒的有效藥物，因此，在大流行早期對(duì)疑似病例及密切接觸者進(jìn)行有效管理可以大大延緩該病在世界范圍內(nèi)的流行、擴(kuò)散，而對(duì)流感疑似病例以及密切接觸者的檢測(cè)與感染排除，則顯得尤其重要。本研究通過(guò)對(duì)流感流行期間醫(yī)院收治的3904例流感樣患者開展甲型流感病毒抗原及病毒核酸檢測(cè)并分析總結(jié)甲流患者的年齡、性別、就診科室、發(fā)病時(shí)間、病毒抗原及核酸檢測(cè)結(jié)果等，以期為今后流感的早期診斷、早期隔離、早期治療等防控工作提供參考依據(jù)，降低患者發(fā)病率及病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017-2019年來(lái)本院就診且符合流感疑似病例的患者為研究對(duì)象，共納入病例3904例，其中男2195例，女1709例，年齡0～93歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①流感疑似病例定義為：發(fā)熱(腋下溫度≥38 ℃)，伴咳嗽或咽痛之一者；②流感確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《流行性感冒診療方案(2017、2018、2019年版)》]，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital information system，HIS)收集符合確診流感患者的病例資料，包括性別、年齡、就診科室及就診時(shí)間。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病原學(xué)檢測(cè) 每例流感疑似病例患者平行取兩份咽拭子，一份標(biāo)本用于甲流病毒抗原快速檢測(cè)，另一份標(biāo)本進(jìn)行PCR甲型流感病毒核酸檢測(cè)。用廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)有限公司甲型流感病毒抗原檢測(cè)試劑盒(膠體金法)檢測(cè)甲型流感病毒抗原；用中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司甲型流感病毒核酸檢測(cè)試劑盒，通過(guò)ABI7500FAST 實(shí)時(shí)熒光PCR 儀對(duì)標(biāo)本核酸進(jìn)行檢測(cè)，最后對(duì)兩種試劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以 WPS Office 2019軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，然后用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用例或百分率(%)表示，不同組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 甲型流感陽(yáng)性患者年齡分布 共納入2017-2019年期間本院流感疑似患者3904例，其中甲型流感病毒RNA檢測(cè)陽(yáng)性患者1229例，陽(yáng)性率為31.48%。其中18～40歲青年患者占39%(473/1229)，41～65歲中年患者占33%(409/1229)，65歲以上老年患者占13%(161/1229)，6歲以下兒童患者最少，見圖1。

圖1 甲型流感陽(yáng)性患者年齡分布

2.2 甲型流感發(fā)病時(shí)間特征 納入的3904例流感樣病例中有1229例是甲型流感陽(yáng)性患者，就診時(shí)間分布為：2019年1月最多，其次為2019年2月，再次是2018年1月，2017年12月，2017-2019年期間其他月份均為0，見圖2。

圖2 甲流陽(yáng)性患者確診時(shí)間分布

2.3 甲型流感陽(yáng)性患者就診科室分布 1229例甲型流感陽(yáng)性患者中，發(fā)熱門診患者384例，占31.24%；急診科369例，占30.01%；呼吸內(nèi)科80例，占6.51%；兒科53例，占4.31%，見表1。

表1 甲型流感陽(yáng)性患者就診科室分布

2.4 不同方法對(duì)流感疑似病例檢測(cè)的價(jià)值 該研究納入的3904例流感樣病例中，RT-PCR法檢出陽(yáng)性率為31.48%(1229/3904)，膠體金法檢出陽(yáng)性率為14.16%(553/3904)，兩組陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=332.30，P<0.001)。兩種方法檢測(cè)結(jié)果均陽(yáng)性患者553例，兩種方法檢測(cè)結(jié)果均陰性患者2627 例，兩種檢測(cè)方法符合率為81.45%(3180/3904)；膠體金法假陰性率為25.27%(676/2675)，假陽(yáng)性率為3.90%(48/1229)；與RT-PCR法比較，膠體金法靈敏度45.00%(553/1229)，特異性98.21%(2627/2675)。見表2。

表2 不同方法檢測(cè)流感樣病例標(biāo)本結(jié)果分析

2.5 不同性別之間甲流檢出率比較 共檢出流感病毒陽(yáng)性1229例，其中男性635例，占總陽(yáng)性的51.67%(635/1229)；女性594例，占總陽(yáng)性的48.33 %(594/1229)；不同性別之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.74，P=0.098)。

3 討 論

流行性感冒是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，流感病毒每年呈季節(jié)性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分患者因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病加重發(fā)展成重癥病例，少數(shù)危重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性壞死性腦病或多器官功能不全等并發(fā)癥而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、肥胖、孕產(chǎn)婦和有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群。本研究確診的甲流患者以18～40歲青年患者，41～65歲中年患者以及65歲以上老年患者為主，不同性別之間檢出率無(wú)明顯差異，并且多合并其他基礎(chǔ)疾病，與武澗松、徐翠玲、余云芳等[4-6]報(bào)道結(jié)果類似，提示合并基礎(chǔ)疾病的中青年患者及老年患者應(yīng)加強(qiáng)身體鍛煉，提高自身抵抗力，尤其是中青年人群應(yīng)勞逸結(jié)合，減輕壓力注重身體健康，另外還需加強(qiáng)流感疫苗接種。此外，該三甲醫(yī)院是西北地區(qū)大型三甲醫(yī)院，主要接診各種疑難疾病患者，有部分青中年患者可能是在其他基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上感染了甲型流感病毒。該研究發(fā)現(xiàn)老年人檢出率低于中青年，究其原因可能是老年人群經(jīng)過(guò)數(shù)次秋冬季節(jié)性流感病毒的侵襲，體內(nèi)的季節(jié)性流感病毒抗體可能對(duì)新型流感病毒有一定的交叉保護(hù)作用[7]。

全國(guó)流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，每年10月我國(guó)各地陸續(xù)進(jìn)入流感冬春季流行季節(jié)。尚有研究表明，流感四季均可發(fā)生，我國(guó)北方地區(qū)流行高峰一般發(fā)生在冬春季。而南方地區(qū)則全年流行，高峰多發(fā)生在冬季和夏季[8-11]。該研究表明本地區(qū)流感流行多發(fā)生在冬春季節(jié)，符合我國(guó)北方流感流行規(guī)律。

本研究發(fā)現(xiàn)，1229例流感確診陽(yáng)性患者中，以發(fā)熱門診和急診科最多，分別占31.24%、30.01%；其次為呼吸內(nèi)科和兒科分別占6.51%、4.31%；與楊厚宇等[12]研究結(jié)果大體一致相同，在我國(guó)，發(fā)熱門診與急診科往往是篩查流感病毒感染的窗口。流感流行季節(jié)，臨床醫(yī)生當(dāng)遇到不明原因肺炎以及流感樣患者均應(yīng)該篩查呼吸道流感病毒。而呼吸內(nèi)科收治的患者多為呼吸道感染性疾病，流感病毒感染也有呼吸道癥狀，因而呼吸內(nèi)科醫(yī)生在流感流行季節(jié)對(duì)感染病原體的排查不僅需考慮到常見的細(xì)菌、真菌、還應(yīng)警惕是否有流感病毒的感染。另外，兒科患者多為嬰幼兒抵抗力比較低，容易感染流感病毒，這也是兒科醫(yī)生需要關(guān)注的。為避免流感流行期間院內(nèi)交叉感染，在流感流行季節(jié)，各醫(yī)院可適當(dāng)采取隔離措施，比如有呼吸道癥狀和無(wú)呼吸道癥狀的病人分別就診于物理屏障隔離的不同診室甚至是不同樓層，不同患者之間也要有物理隔離，比如可采取單向人流，每次診室只進(jìn)一個(gè)患者，進(jìn)出口分開等措施，當(dāng)然易感人群在流感流行期間應(yīng)盡量避開就醫(yī)高峰或者盡量少去醫(yī)院。

膠體金抗原檢測(cè)法標(biāo)本采集簡(jiǎn)單，檢測(cè)速度快，15 min即可出結(jié)果。本次統(tǒng)計(jì)3904例疑似甲流患者中，經(jīng)過(guò)核酸確診了1229例，膠體金抗原檢測(cè)與核酸確診檢測(cè)結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)抗原檢測(cè)陽(yáng)性符合率較低，只有45%，但經(jīng)過(guò)膠體金診斷為陽(yáng)性的患者中假陽(yáng)性率較低，只有3.9%；因此，膠體金陽(yáng)性患者基本可按照甲型流感患者進(jìn)行治療。膠體金抗原陰性結(jié)果符合率較高，達(dá)到98.21%，但假陰性率較高，為25.27%，因此臨床醫(yī)生處理膠體金甲流檢測(cè)陰性結(jié)果時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀、流行季節(jié)及其他指標(biāo)，慎重進(jìn)行評(píng)估，可進(jìn)一步核酸檢測(cè)明確診斷，這與吉茂禮等[13]的研究結(jié)果一致。

本研究也存在一定局限性，僅僅納入了一家三甲醫(yī)院的流感疑似病例，本院所接診患者大多來(lái)自周邊一些城市的急重癥患者，好多患者是繼發(fā)感染病例，選擇上可能會(huì)有些偏倚，選擇不同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行多中心聯(lián)合研究會(huì)使結(jié)論更具有普遍性。