馮 逢，顧立學(xué)

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診科，遼寧 錦州 121000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)為冠狀動脈長期缺氧、缺血等情況下所致管腔狹窄或堵塞，又稱為冠狀動脈性心臟病和缺血性心臟病，簡稱為冠心病[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計2020年死于心血管疾病人數(shù)占總死亡人數(shù)的40%，成為威脅人類健康和生命安全的慢性進展急性發(fā)作疾病[2]。隨著我國老齡化問題日趨嚴(yán)重，慢性非傳染性疾病的防治成為醫(yī)療衛(wèi)生重點拓展研究方向，特別是心腦血管疾病，如何針對性治療和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生成為臨床實踐中亟待解決難題[3]。而經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)為冠心病的首要治療方法，在冠狀動脈管腔狹窄部位經(jīng)心導(dǎo)管植入支架，增強心肌血流灌注情況，可改善管腔狹窄和堵塞問題[4]。近些年，情緒障礙與身心健康相互之間的關(guān)系逐漸成為人們關(guān)注的焦點，通過不斷拓展雙心醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)，冠心病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與焦慮抑郁是相互關(guān)聯(lián)的。因此，研究冠心病支架術(shù)后常規(guī)氯吡格雷治療后心理狀態(tài)和應(yīng)對方式以及相關(guān)的影響因素，對于提升患者治療依從性和優(yōu)化手術(shù)效果均有重要意義，有助于制定適合冠狀動脈支架術(shù)后照護模式和推動相關(guān)研究提供有利參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年10月至2019年10月我院心內(nèi)科收治的510例擬行冠狀動脈支架術(shù)患者資料，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行冠狀動脈支架術(shù)；②經(jīng)心電圖、心肌酶等檢查符合2000年制定的美國心臟病學(xué)會制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；③意識清醒，可獨立完成調(diào)查人員所提出問題；④患者和家屬熟知本次調(diào)查目的，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近半年內(nèi)服用過氯吡格雷藥物治療；②存在抗凝藥物和血小板藥物治療禁忌證；③活動性消化性潰瘍；④近1年內(nèi)發(fā)生腦血管意外。本次調(diào)查經(jīng)過我院倫理委員會人文倫理評審批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 調(diào)查問卷包括一般資料調(diào)查表、焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式量表(Medical Coping Style Scale，MCMQ)三部分。向患者講解問卷內(nèi)容、目的及意義，告知患者各選項含義，保證發(fā)放調(diào)查問卷填寫完整且可全部回收。

1.2.1 一般調(diào)查量表：根據(jù)實際需求設(shè)計，包括年齡、性別、民族、居住地、職業(yè)、文化程度、家族史、家庭收入、醫(yī)療費用支付方式、有無基礎(chǔ)病史、是否與患者同住。

1.2.2 SAS：此量表為華裔教授Zung在1971年編制，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.803，內(nèi)容包含4項正性條目(1～4正序計分)和16項負性條目(4～1分倒序計分)，其中無焦慮為<50分、輕度焦慮為50～59分、中度焦慮為60～69分、重度焦慮為>70分，分?jǐn)?shù)越高說明患者焦慮癥狀越嚴(yán)重。

1.2.3 SDS：此量表為華裔教授Zung在1965年編制，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.871，內(nèi)容包含10項正性條目(1～4正序計分)和10項負性條目(4～1分倒序計分)，其中無抑郁<53分、輕度抑郁為53～62分、重度抑郁為63～72分，分?jǐn)?shù)越高說明患者抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.2.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式量表：參照《醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式》評價量表，并結(jié)合冠狀動脈支架術(shù)患者心理特征進行內(nèi)容和選項的修訂，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.89，其中消極應(yīng)對方式包括屈服和回避2個維度，積極應(yīng)對僅為面對1個維度，何種應(yīng)對方式評分越高說明患者側(cè)重于采取該種應(yīng)對方式。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 受試患者中，男性占50.39%、女性49.61%；年齡18～35歲占29.41%、36～45歲37.25%、≥46歲33.33%；漢族占86.86%、少數(shù)民族13.14%；居住城市占33.92%、農(nóng)村66.08%；文化程度中小學(xué)及以下占28.04%、中學(xué)及中專52.94%、大專及以上19.02%；機關(guān)事業(yè)單位占9.80%、企業(yè)職員13.73%、農(nóng)民或無職業(yè)者76.47%；有家族史占13.73%、無家族史86.27%；家屬與患者同住占69.22%、未與患者同住30.78%；家庭月收入占<2000元37.25%、2000～3000元26.86%、>3000元35.88%；醫(yī)療保險支付方式占25.49%、農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式62.75%、自費支付方式11.76%；有基礎(chǔ)疾病占56.67%、無基礎(chǔ)疾病43.33%；無、輕、中、重度焦慮占比分別為69.80%、15.49%、10.20%、4.5%；無、輕、中、重度抑郁占比分別為62.55%、16.67%、9.61%、11.18%，見表1。

2.2 不同應(yīng)對方式患者焦慮和抑郁評分 隨患者焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重選擇消極應(yīng)對方式越明顯；反之，隨患者焦慮與抑郁程度越輕選擇積極應(yīng)對方式越明顯。見表2。

2.3 不同焦慮與抑郁患者心理情緒與應(yīng)對方式的相關(guān)性分析 經(jīng)相關(guān)性分析，輕、中重焦慮和輕、中、重抑郁與消極應(yīng)對方式存在正向關(guān)系，而與積極應(yīng)對方式存在負向關(guān)系(P<0.05)，見表3。

2.4 影響焦慮與抑制患者消極應(yīng)對方式的多因素分層回歸分析 經(jīng)多因素分層回歸分析，年齡、文化程度、家庭收入、輕中重度焦慮與中重度抑郁與消極應(yīng)對方式存在密切關(guān)系，見表4。

表1 患者一般資料分析

表2 兩組不同應(yīng)對方式患者焦慮和抑郁評分(分)

表3 不同焦慮與抑郁患者心理情緒 與應(yīng)對方式的相關(guān)性分析

表4 影響焦慮與抑制患者消極應(yīng)對方式 多因素分層回歸分析

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化疾病為引起人類死亡的重要因素，針對近些年完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計的模型預(yù)測，2030年我國因心血管疾病死亡人數(shù)將上升至2360萬[5-6]，由于冠心病病程較長，且伴有氣短、胸悶、胸痛等反復(fù)不適癥狀，且隨病情逐漸加重，生活質(zhì)量和滿意度逐漸下降，引發(fā)患者負面情緒，加之長期反復(fù)治療的高昂費用，經(jīng)濟壓力和負面情緒使得患者感覺自身為家庭生活的負擔(dān)，社會價值觀喪失，引發(fā)焦慮和抑郁等心理情緒障礙。

焦慮狀態(tài)為以持續(xù)性或發(fā)作性的緊張情緒為主的心理情緒障礙[7]。而抑郁狀態(tài)為以目前所處環(huán)境不符的持續(xù)性情緒低落為主的心理情緒障礙[8]。而冠心病焦慮、抑郁狀態(tài)患者除單獨疾病表現(xiàn)之外，還伴有睡眠障礙、心慌心悸、急躁易怒、疲乏無力、坐臥不安、興趣喪失、悲傷欲哭等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，大部分患者經(jīng)過各項檢查均無異常檢查結(jié)構(gòu)，使得患者反復(fù)就診和自我要求檢查，采取不配合治療、放棄治療、自行增減藥物等消極應(yīng)對方式[9]。應(yīng)對方式為個體在面對環(huán)境改變、壓力及生活事件時，做出的有目的、有意識調(diào)整情緒和身體改變，可簡化為個體面對應(yīng)激事件采取的平衡、穩(wěn)定的應(yīng)對策略[10]。

3.1 冠狀動脈支架術(shù)后焦慮和抑郁及應(yīng)對方式現(xiàn)狀 本次研究結(jié)果顯示510例患者中有356例無焦慮和319例無抑郁患者，其余患者根據(jù)焦慮和抑郁自評量表將其分出輕中重度級別，其中焦慮組中79例輕度、52例中度、23例重度，抑郁組中85例輕度抑郁、49例中度、49例重度。不同嚴(yán)重程度的焦慮和抑郁患者均給予醫(yī)學(xué)應(yīng)對量表的測評，采取消極應(yīng)對方式較多，且發(fā)現(xiàn)隨焦慮和抑郁嚴(yán)重程度加重，其消極應(yīng)對評分越高。由此說明焦慮和抑郁患者嚴(yán)重影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸和病情恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示510例患者中356例無焦慮和319例無抑郁患者通過應(yīng)對方式評分測評，發(fā)現(xiàn)焦慮組中輕、中、重度焦慮患者主要采取積極應(yīng)對方式，而抑郁組中輕、中、重度抑郁患者主要采取消極應(yīng)對方式，且隨焦慮和抑郁嚴(yán)重程度加重，消極應(yīng)對方式評分越高和積極應(yīng)對評分越低。

3.2 冠心病伴發(fā)焦慮和抑郁的發(fā)病機制

3.2.1 下丘腦腎上腺素軸：冠心病癥狀影響患者活動能力和日常生活，且支架術(shù)后并發(fā)癥、排異藥物費用、自理能力等，嚴(yán)重影響患者的情緒、認知、行為，長期神經(jīng)體液改變促使生物應(yīng)激反應(yīng)，使得身心疲憊，引起焦慮和抑郁心理情緒，而焦慮、抑郁狀態(tài)刺激去甲腎上腺素和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸病理性亢進，引起迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)功能紊亂，促進兒茶酚胺水平升高，加快心率和增加心肌耗氧量，誘發(fā)并發(fā)癥發(fā)生[11]，由此可見焦慮和抑郁與冠心病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均存在密切關(guān)系。

3.2.2 炎癥學(xué)說：無論術(shù)前和術(shù)后的不適癥狀使得患者細胞間粘附分子(ICAM-1)、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎癥因子水平顯著升高，促使患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，增加焦慮和抑郁狀態(tài)的活躍性[12]。

3.2.3 行為因素：焦慮和抑郁的心理因素所產(chǎn)生的行為因素對冠心病惡化和術(shù)后轉(zhuǎn)歸有著重要影響，疾病不適癥狀使得活動能力、健康狀況、社會支持減少，且多采取消極應(yīng)對方式，如熬夜、吸煙、進食高鹽高油高脂食物等，誘發(fā)焦慮和抑郁等負性心理情緒障礙，增加心血管疾病復(fù)發(fā)或加重的風(fēng)險。

3.2.4 血管性因素 ：冠心病等慢性血管性疾病，可導(dǎo)致皮下、額葉等區(qū)域微血管損傷，促使焦慮和抑郁情緒等邊緣系統(tǒng)-紋狀體-丘腦環(huán)路調(diào)控失控，調(diào)節(jié)情緒穩(wěn)定的神經(jīng)遞質(zhì)通路被阻斷，最終形成焦慮和抑郁狀態(tài)[13]。

3.3 冠狀動脈支架術(shù)后焦慮抑郁與應(yīng)對方式的相關(guān)性

3.3.1 社會因素：社會因素主要包括居住環(huán)境、經(jīng)濟壓力及社會輿論等，當(dāng)獲得社會支持較少時，易表現(xiàn)出情緒低落和恐懼感，面對術(shù)后并發(fā)癥表現(xiàn)出消極應(yīng)對方式。

3.3.2 患者因素：①年齡方面：隨年齡的增長，機體各項功能逐漸衰退、活動受限、心理思維活動減弱，獨居、經(jīng)濟困難、性格內(nèi)向患者，在術(shù)前和術(shù)后并發(fā)癥或不適癥狀，為減少親朋好友的擔(dān)心，較少或較輕的表達內(nèi)心感受，最終引發(fā)焦慮和抑郁等負面心理障礙，甚至由于周圍人的不理解，表現(xiàn)出消極應(yīng)對方式[14]。②文化程度：無論是高和低文化水平的冠心病患者，均可出現(xiàn)焦慮和抑郁負面情緒心理障礙，低文化程度患者對冠心病認知不全面或誤解醫(yī)師的治療方案，產(chǎn)生多疑、恐懼、擔(dān)憂等心理；而高文化水平患者非但不會誤解醫(yī)師治療方案，還會造成過度對網(wǎng)絡(luò)疾病解釋的研究，對慢性疾病的痊愈期望度過高，增加焦慮和抑郁負面心理情緒障礙的發(fā)生和發(fā)展。因此高低文化對疾病的理解不同可產(chǎn)生不同心理情緒障礙，未得到及時糾正認知和行為促使患者采取消極應(yīng)對方式[15]。③家庭收入：低家庭收入水平導(dǎo)致使得患者對定期復(fù)查和定時服藥等依從性較低，認為反復(fù)就診或日常保健增加家庭日常開銷，部分患者為保證家庭生活質(zhì)量，選擇間斷或減少服藥和復(fù)查，甚至不理會或放棄冠心病此類慢性疾病一過性癥狀的治療等消極應(yīng)對方式[16]。

3.4 冠狀動脈支架術(shù)后患者消極應(yīng)對方式的干預(yù)建議

3.4.1 關(guān)注不同年齡段的特點： 臨床應(yīng)充分考慮不同年齡段的人生閱歷，針對青壯年、中老年及高齡患者應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，增強焦慮和抑郁心理情緒障礙的早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.4.2 爭取社會福利：家庭收入低為導(dǎo)致患者消極應(yīng)對方式的行為因素，臨床可通過醫(yī)療救助減免、社會募捐等社會福利方式，最大程度增加患者信息、治療獲取及藥物的提供。

3.4.3 正確認知引導(dǎo)： 針對高文和低文化水平患者對疾病的認知程度制定正確引導(dǎo)方案，避免低文化水平理解不全面和高文化水平矯枉過正，促進形成積極觀念和應(yīng)對問題，配合臨床治療。

綜上所述，冠狀動脈支架術(shù)后氯吡格雷藥物治療后改善心理和行為因素對轉(zhuǎn)歸的影響具有重大意義，可促進患者病情康復(fù)。