李 雄，劉 霞，馬生茂，李有金，陳永祥，牛 濤

(1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院胸外科，寧夏 銀川 750002)；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科，寧夏 銀川 750002)

縱隔腫瘤是胸外科常見疾病，其中又以縱隔良性病變較為常見，手術(shù)為其主要治療方法，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為正中胸骨劈開入路，而目前胸腔鏡側(cè)胸入路前縱隔腫瘤切除術(shù)在臨床中應(yīng)用最廣泛。劍突下入路胸腔鏡手術(shù)最早由Liu等[1]提出，并通過劍突下入路完成了部分胸外科手術(shù)，術(shù)后患者疼痛感明顯減輕。近年來經(jīng)劍突肋緣下入路前縱隔腫瘤切除術(shù)逐漸開展起來，取得了不錯的療效。現(xiàn)將我院2016年12月至2018年11月應(yīng)用劍突肋緣下入路，胸腔鏡側(cè)胸入路及正中胸骨劈開前縱隔腫瘤切除患者的臨床資料進行分析總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集前縱隔腫瘤病例共48例，年齡26～69歲，平均(54.6±11.8)歲 。其中33例患者因胸痛伴胸悶氣短入院，其余為無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)前縱隔腫瘤而入院。所有患者術(shù)前均行胸部增強CT檢查，明確腫瘤部位、大小，與周圍組織及血管關(guān)系。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為三組，經(jīng)劍突肋緣下入路組15例，其中男性8例，女性7例。胸腔鏡側(cè)胸入路組18例，男性11例，女性7例。胸骨正中劈開組15例，男性5例，女性10例。術(shù)前手術(shù)方式均取得患者知情同意，三組患者的年齡，性別，腫瘤最大徑均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后病理證實胸腺瘤A型10 例，胸腺瘤B1型14例，胸腺瘤B2型6例，胸腺瘤AB 型10例，纖維性腫瘤2 例，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核3 例，胸腺增生3例。全部患者手術(shù)均順利完成，無住院死亡。術(shù)后胸骨正中劈開組有1例術(shù)后出現(xiàn)胸骨哚開，予以長期換藥，行二次固定胸骨手術(shù)后出院。余病例均無明顯術(shù)后并發(fā)癥，治愈出院。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 胸骨正中劈開組：患者平臥位， 單腔氣管插管， 靜吸復(fù)合麻醉。取前胸部正中長約20 cm切口，切開皮膚及皮下組織，劈開胸骨，游離并切除腫瘤組織及周圍脂肪組織，止血，放置縱隔引流管 1 根， 胸骨用鋼絲固定，逐層縫合切口。

1.2.2 胸腔鏡側(cè)胸入路組：雙腔氣管插管， 靜吸復(fù)合麻醉。根據(jù)患者病變位置決定左側(cè)或者右側(cè)進胸， 單肺通氣， 取腋中線第 7 肋間1.5 cm 切口作為觀察孔，置入電視胸腔鏡，取腋前線第4肋間及腋后線第5肋間各1.5 cm切口作為操作孔操作；打開腫瘤表面縱隔胸膜，游離并切除腫物，清掃腫物周圍脂肪組織，止血。于觀察孔放置胸腔引流管1根， 逐層縫合切口。

1.2.3 經(jīng)劍突肋緣下入路：患者平臥大字位，單腔氣管插管， 靜吸復(fù)合麻醉。術(shù)者站在患者雙腿間，鋪單范圍暴露前胸部，以便緊急開胸。取劍突下皮膚縱切口約2 cm， 切開皮膚及皮下組織，肌肉層，置入穿刺器，鈍性分離胸骨后間隙，CO2建立人工氣胸，在食指導引下，經(jīng)兩側(cè)肋緣下置入0.5 cm穿刺器，作為操作孔操作， 劍突下切口置入電視胸腔鏡觀察，兩側(cè)分別使用抓鉗及超聲刀打開兩側(cè)胸膜，在前縱隔區(qū)域由下向上逐步解剖、 分離、 切除腫物及周圍胸腺脂肪組織。腫物放入標本袋內(nèi)，經(jīng)由劍突下切口取出，必要時擴大劍突下切口取出腫瘤，止血，不留置引流管， 逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后總的引流量，留置引流管時間，術(shù)后疼痛評分，術(shù)后住院時間。術(shù)后疼痛采用NRS(數(shù)字評分法)法：0～10分代表不同程度疼痛，0分為無痛，10分為劇痛。

2 結(jié) 果

全部病例手術(shù)順利，無住院死亡，術(shù)后胸骨正中劈開組有1例術(shù)后出現(xiàn)胸骨哚開，予以長期換藥，行二次固定胸骨手術(shù)后出院。余病例均無明顯并發(fā)癥，治愈出院。經(jīng)劍突肋緣下入路組手術(shù)時間及術(shù)后1 d疼痛評分比其他兩組顯著縮短(P<0.05)，胸腔鏡側(cè)胸入路組與胸骨正中劈開組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義；經(jīng)劍突肋緣下入路組與胸腔鏡側(cè)胸入路組相比術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學意義，但兩組均少于胸骨正中劈開組(P<0.05)；胸腔鏡側(cè)胸入路組術(shù)后一日疼痛評分低于胸骨正中劈開組(P<0.05)，見表1；術(shù)后總的胸腔引流量及胸腔引流管留置時間，胸腔鏡側(cè)胸入路組均低于胸骨正中劈開組(P<0.05)，見表2。

表1 三種手術(shù)方式術(shù)后情況比較

表2 兩種手術(shù)方式術(shù)后情況比較

3 討 論

前縱隔腫瘤以良性腫瘤居多，治療上以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為正中胸骨劈開入路，及早手術(shù)切除病灶是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。手術(shù)治療要求微創(chuàng)、減輕疼痛及更少的術(shù)后并發(fā)癥，并且盡可能完整切除腫瘤，達到緩解或消除癥狀的目的，同時減少復(fù)發(fā)的幾率。對于合并肌無力者，還要求切除整個縱隔內(nèi)脂肪組織，防止術(shù)后復(fù)發(fā)[3]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)因切口大，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多等缺點，患者不易接受[4]。1910年，Jacobeus完成了第一例胸腔鏡手術(shù)，一百年來胸外科逐漸向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展[5]。有報道胸腔鏡技術(shù)在達到微創(chuàng)目的的同時，在腫瘤切除效果與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當[6-7]。隨著20 世紀90 年代Landreneau 等首次嘗試VATS 切除縱隔腫瘤以來[8]，胸腔鏡側(cè)胸入路手術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用，有報道該技術(shù)縮短了術(shù)后住院時間，減少了出血量，對活動的限制更少，加速患者康復(fù)[9]。

本研究三組手術(shù)均順利完成。術(shù)后胸骨正中劈開組有1例術(shù)后出現(xiàn)胸骨哚開，予以長期換藥，行二次固定胸骨手術(shù)后出院。余病例均無明顯并發(fā)癥，治愈出院。經(jīng)劍突肋緣下入路組手術(shù)時間及術(shù)后1 d疼痛評分比其他兩組顯著縮短(P<0.05)，胸腔鏡側(cè)胸入路組與胸骨正中劈開組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義；經(jīng)劍突肋緣下入路組與胸腔鏡側(cè)胸入路組相比術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學意義，但兩組均少于胸骨正中劈開組(P<0.05)；胸腔鏡側(cè)胸入路組術(shù)后1 d疼痛評分、術(shù)后總的胸腔引流量及胸腔引流管留置時間低于胸骨正中劈開組(P<0.05)。原因分析如下：①胸骨正中劈開組雖然在直視下手術(shù)，視野清晰，但手術(shù)創(chuàng)傷大，需要開閉胸骨。胸腔鏡側(cè)胸入路雖然創(chuàng)傷小，但本研究中所選擇縱隔腫瘤病例瘤體普遍較大，解剖游離速度慢，甚至有些在胸腔鏡下游離較困難，同時可能與術(shù)者經(jīng)驗及胸腔鏡手術(shù)熟練程度有關(guān)，故導致兩組手術(shù)時間無明顯差異。而經(jīng)劍突肋緣下入路無需雙腔氣管插管，無需開關(guān)胸，切口微創(chuàng)，術(shù)后對呼吸影響小。CO2人工氣胸可使術(shù)野清晰，有助于減少出血量，與其他兩組相比明顯縮短了手術(shù)的時間。②經(jīng)劍突肋緣下入路組與胸腔鏡側(cè)胸入路組因其微創(chuàng)的特點，同時術(shù)野放大，術(shù)中出血及解剖血管更清楚，且止血確切等優(yōu)點致使術(shù)中出血量明顯減少，也同時使胸腔鏡側(cè)胸入路組術(shù)后總的引流量及引流管留置時間明顯縮短。③術(shù)后疼痛評分三組差距較大，經(jīng)劍突肋緣下入路無需開關(guān)胸，術(shù)后無需放置引流管，手術(shù)能夠避免肋間神經(jīng)的損傷和牽拉[10-11]，且創(chuàng)傷小，故而術(shù)后明顯減輕了患者的痛苦。④兩組胸腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，住院時間明顯縮短。

本研究中經(jīng)劍突肋緣下入路，術(shù)后無需放置引流管，在縮短手術(shù)時間、術(shù)后疼痛等方面更具有優(yōu)勢。劍突下入路創(chuàng)傷較小，術(shù)中打開雙側(cè)縱隔胸膜、前縱隔間隙，在CO2人工氣胸的幫助下，視野開闊。與胸腔鏡側(cè)胸入路相比暴露的更好[12]，可以充分顯露左無名靜脈、乳內(nèi)靜脈、胸腺靜脈、甲狀腺下極血管、雙側(cè)膈神經(jīng)，心膈角脂肪等。術(shù)后無需放置引流管，創(chuàng)面滲出液可經(jīng)兩側(cè)胸膜予以吸收，同時手術(shù)無需雙腔氣管插管，降低了對肺功能的影響。切口位于劍突下及兩側(cè)肋弓，具有美容的效果，本研究中有一半女性患者，此切口更容易被女性病人接受。同時該切口避免了手術(shù)對肋間神經(jīng)，肌肉，血管等胸部軟組織的損傷，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)胸外科技術(shù)的優(yōu)勢[13]。Zhao等[14]也報道該手術(shù)方式能減少術(shù)后疼痛并且具有美觀的優(yōu)點。但是手術(shù)過程中要注意，劍突下切口靠近膈肌附著處，在進胸時也應(yīng)注意避免誤入腹腔[15]，傷及腹腔臟器。對于身材高大的患者，術(shù)中要求抓鉗及超聲刀足夠長，以便游離范圍能達到甲狀腺下極。

綜上，胸腔鏡側(cè)胸入路與正中胸骨劈開入路相比具有創(chuàng)傷小，出血少，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短等特點，而經(jīng)劍突肋緣下入路，除以上特點外，在縮短手術(shù)時間、術(shù)后疼痛等方面更具有優(yōu)勢，且具有美容效果，術(shù)后無需放置引流管。