余 偉，雷 斌

(1．陜西省榆林市第一醫(yī)院普通外科，陜西 榆林719000；2.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院普通外科，陜西 榆林719000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石多為原發(fā)于肝內(nèi)膽管部位的色素性結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，多與膽管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)改變、寄生蟲寄生、感染及自身營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。通常依據(jù)結(jié)石分布特點(diǎn)可將肝內(nèi)膽管結(jié)石分為彌漫型、散在型和區(qū)域型，其中區(qū)域型是指發(fā)生于有肝膽管狹窄或解釋梗阻基礎(chǔ)上，結(jié)石呈肝葉、肝段或半肝等區(qū)域性分布[1]。區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石常出現(xiàn)肝萎縮及肝段狹窄等并發(fā)癥，因此容易并發(fā)膽管梗阻，誘發(fā)膽管狹窄及局灶性感染，影響膽管內(nèi)結(jié)石排出[2]。消除結(jié)石，解除患者身體不適，預(yù)防肝纖維化、反復(fù)性膽管炎及膽管癌發(fā)作是臨床治療膽管結(jié)石的主要目標(biāo)。不同類型肝內(nèi)膽管結(jié)石選用不同術(shù)式，對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)率均有不同影響[3-4]。盡可能減少術(shù)后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)是衡量手術(shù)治療效果的重要指標(biāo)[5]。為探究治療區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石有效術(shù)式，盡可能減少術(shù)后結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)，本研究回顧性分析了兩種術(shù)式在區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的效果及術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年6月在本院被確診為區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石且完成接受手術(shù)治療的168例患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：《符合肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》中有關(guān)區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)CT、MRI、磁共振胰膽管造影(MRCP)或經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)等檢查確診；符合肝切除手術(shù)指征；臨床及隨訪資料記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在手術(shù)取石治療病史；肝臟解剖學(xué)結(jié)構(gòu)變異；術(shù)前診斷合并癌性病變；膽汁性肝硬化；術(shù)后隨訪期間即死亡。依照患者手術(shù)方式將結(jié)石患者分為兩組。肝組織切開組77例，男42例，女35例；年齡36～73歲，平均(53.84±8.17)歲。解剖學(xué)組91例，男48例，女43例；年齡30～77歲，平均(55.84±8.15)歲。兩組上述資料間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者入室，取仰臥位，氣管插管靜脈麻醉復(fù)合全麻，選擇上腹部肋緣下斜反“L”型切口作為手術(shù)切口進(jìn)入腹腔，安放全腹自動(dòng)牽開器；隨后，觀察肝臟組織的表面形態(tài)，并依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果判斷結(jié)石位置，對(duì)肝臟進(jìn)行充分游離；結(jié)合術(shù)中超聲定位等探查結(jié)果，最終確定結(jié)石具體位置，劃定肝切除線；實(shí)施肝切除操作。①肝組織切開組采用肝切開取石術(shù)，具體：于肝臟表面捫及結(jié)石處切除部分萎縮性肝臟，或在距離萎縮肝組織邊緣切開肝實(shí)質(zhì)，探尋到擴(kuò)張膽管；使用取石鉗，經(jīng)擴(kuò)張膽管的殘段向肝門端膽管疏通，使用灌洗器對(duì)管內(nèi)膽管反復(fù)進(jìn)行沖洗；隨后，分別經(jīng)肝總管和斷面的膽管殘段植入膽道鏡，進(jìn)一步確定是否有結(jié)石殘留，若無(wú)殘石，即可使用圓針絲線，對(duì)肝斷面的主要膽管殘段進(jìn)行間斷式縫合，若探查到有殘石，則實(shí)施膽道鏡下取石術(shù)，并在膽總管中留置T型引流管，同時(shí)對(duì)肝斷面主要膽管斷端進(jìn)行間斷式縫合。②解剖學(xué)組實(shí)施解剖性肝切除治療：術(shù)中，操作者在B超引導(dǎo)下，以肝段為切除單元進(jìn)行解剖學(xué)切除治療，完整切除發(fā)生病變的膽管，一并切除所引流的肝臟區(qū)域、狹窄部位和擴(kuò)張膽管；同樣，使用膽道鏡進(jìn)一步探查肝總管內(nèi)是否有殘石存在，有殘石者實(shí)施膽道鏡下取石或膽道鏡下取石鉗取石，膽總管中留置T型引流管，并確定膽總管切口、膽管殘段及肝斷面等部位均無(wú)膽漏存在。肝段面參照肝腫瘤切除的處理方式進(jìn)行處理，即肝斷面膽管直徑<0.5 cm時(shí)，采用鈦夾夾閉；膽管直徑>0.5 cm時(shí)，采用4-0 prolene進(jìn)行連續(xù)性縫合(盡可能減少肝斷面殘留絲線)。兩組術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防感染。術(shù)后3～7 d內(nèi)采用超聲或經(jīng)T管行膽道造影，檢查是否存在肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留，有殘留者3 d后重復(fù)取石。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間；②統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后切面感染(術(shù)后1周至1個(gè)月內(nèi)肝斷面出現(xiàn)液化性壞死和積液，伴隨發(fā)熱癥狀，存在中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染癥狀)、膽漏(膽道造影顯示膽斷面出現(xiàn)漏膽，或有膽汁從引流管或切面滲出)、肝功能衰竭(依據(jù)術(shù)后5 d內(nèi)肝功能復(fù)查情況判斷)、膽道出血(或有滲血切面滲出)等并發(fā)癥發(fā)生情況；③術(shù)后隨訪，出院后前3個(gè)月每月復(fù)查次肝功能和彩超，此后每6個(gè)月復(fù)查1次，統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)率，其中出院后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石定義為結(jié)石殘留；出院3個(gè)月后排除術(shù)后殘留結(jié)石外，通過(guò)任何形式檢查結(jié)石者。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般手術(shù)情況比較 見(jiàn)表1。解剖學(xué)組術(shù)中出血量和住院時(shí)間明顯短于肝組織切開組(P<0.01)；兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后肝功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見(jiàn)表2。解剖學(xué)組術(shù)后切面感染、膽漏、結(jié)石殘留和結(jié)石復(fù)發(fā)率均明顯低于肝組織切開組(P<0.05)；兩組肝功能衰竭和膽道出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般手術(shù)情況比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 術(shù)后結(jié)石殘留單因素分析 見(jiàn)表3。術(shù)后結(jié)石殘留患者與無(wú)殘留患者性別、年齡、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石大小間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留患者術(shù)前膽道狹窄率、結(jié)石雙側(cè)分布率和接受肝組織切除治療占比均明顯高于術(shù)后無(wú)殘留者(P<0.05)。

表3 術(shù)后結(jié)石殘留單因素分析[例(%)]

續(xù) 表

2.4 術(shù)后結(jié)石殘留的Logistic回歸分析 見(jiàn)表4。以結(jié)果2.3中P<0.05的因素為協(xié)變量(膽道狹窄：無(wú)=0，有=1；結(jié)石分布：?jiǎn)蝹?cè)=0，雙側(cè)=1；手術(shù)方式：解剖學(xué)組=0，肝組織切開組=1)，結(jié)石殘留為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，術(shù)前合并膽道狹窄、結(jié)石呈雙側(cè)分布及肝組織切開治療是影響區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

2.5 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析 見(jiàn)表5。術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)者與無(wú)復(fù)發(fā)者性別、年齡分布、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石大小間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)者術(shù)前膽道狹窄率、結(jié)石雙側(cè)分布率、接受肝組織切除治療占比和術(shù)后結(jié)石殘留率均明顯高于術(shù)后無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)者(P<0.05)。

表4 術(shù)后結(jié)石殘留Logistic回歸分析

2.6 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析 見(jiàn)表6。以結(jié)果2.5中P<0.05的因素為協(xié)變量(膽道狹窄：無(wú)=0，有=1；結(jié)石分布：?jiǎn)蝹?cè)=0，雙側(cè)=1；手術(shù)方式：解剖學(xué)組=0，肝組織切開組=1；結(jié)石殘留：無(wú)=0，有=1)，結(jié)石復(fù)發(fā)為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，術(shù)前合并膽道狹窄、結(jié)石呈雙側(cè)分布、肝組織切開治療和術(shù)后結(jié)石殘留是影響區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

續(xù) 表

表6 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)Logistic回歸分析

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石雖為良性病變，但機(jī)體所出現(xiàn)的反復(fù)性膽管炎仍會(huì)造成肝實(shí)質(zhì)受損，造成患者預(yù)后不良[7]。手術(shù)“消除病灶、取盡結(jié)石、消除結(jié)石梗阻、矯正膽管狹窄，預(yù)防復(fù)發(fā)”是臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要原則。但因肝內(nèi)膽管結(jié)石，尤其是區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石多發(fā)生于存在肝膽管狹窄或結(jié)石梗阻的部位，肝組織切開取石完全清除存在較大難度，而未清除徹底的殘石則會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后反復(fù)發(fā)生膽管炎，增加結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]。探究取石效率高，降低術(shù)后反復(fù)性膽管炎、殘石發(fā)生率的術(shù)式，成為肝膽外科手術(shù)工作者研究重點(diǎn)。

從病理學(xué)角度看，肝內(nèi)膽管結(jié)石的病變范圍分布呈現(xiàn)出嚴(yán)格區(qū)域性，并伴隨膽管狹窄，誘發(fā)肝纖維萎縮。傳統(tǒng)對(duì)“消除病灶”的理解僅限于取盡結(jié)石、糾正膽道狹窄、解除膽道梗阻、消除肝膿腫等，但忽略了病變肝葉、肝段等本身就屬于病灶這一事實(shí)，術(shù)中對(duì)于出現(xiàn)散在的或非整段或整葉肝纖維萎縮者，通常持保留肝組織的態(tài)度；但諸多臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這些被保留肝組織雖有部分肝細(xì)胞暫時(shí)存在肝功能，但因其本身所伴隨慢性炎癥，加之多數(shù)細(xì)小膽管屬支殘留有細(xì)小膽砂粒，肝內(nèi)膽管中存在膿血、膽泥等形成的炎性膽栓等，導(dǎo)致該部分肝組織最終完全喪失肝功能，且上述諸多因素存在，膽管炎癥、梗阻、結(jié)石殘?jiān)然橐蚬?，?huì)導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，患者預(yù)后差[9-10]。解剖性肝切除是一種以肝段作為切除單元的膽管結(jié)石治療方法，在治療膽管結(jié)石方面存在諸多優(yōu)勢(shì)：首先，以肝段為單位治療，能較為徹底消除病灶，預(yù)防膽管癌的發(fā)生；其次，因一個(gè)肝段僅為肝臟體積的1/8，故解剖性肝切除不同于大面積肝切除；再次，肝段界面無(wú)大的膽管和血管，通過(guò)無(wú)血管界面治療，可有效降低術(shù)中失血量，減少術(shù)后殘肝缺血性壞死、膽漏、膽道出血等并發(fā)癥[11]；此外，此類術(shù)式，術(shù)前和術(shù)中即可決定需切除肝段，依照肝臟解剖學(xué)切面進(jìn)行手術(shù)操作，能確保足夠切緣，降低術(shù)后肝象[12]。本研究通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，解剖學(xué)組術(shù)中出血量和住院時(shí)間明顯短于肝組織切開組，術(shù)后切面感染、膽漏、結(jié)石殘留和結(jié)石復(fù)發(fā)率均明顯低于肝組織切開組，該結(jié)果與蔣輝[13]、胡偉等[14]報(bào)道結(jié)果相似。表明，解剖性肝切除術(shù)在治療區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石中能發(fā)揮相對(duì)更好地近遠(yuǎn)期療效。

168例區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石患者經(jīng)兩種手術(shù)治療后仍有25例(14.88%)患者術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留，34例(20.24%)患者術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，與以往報(bào)道術(shù)后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)率相當(dāng)[15]。進(jìn)一步證實(shí)，區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石存在較高結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。探究影響結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素對(duì)于預(yù)防減少其發(fā)生，改善患者預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。本研究通過(guò)單因素和二元多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)前合并膽道狹窄、結(jié)石呈雙側(cè)分布及肝組織切開治療是影響區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；術(shù)前合并膽道狹窄、結(jié)石呈雙側(cè)分布、肝組織切開治療和術(shù)后結(jié)石殘留是影響區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石，尤其區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石重要病理性改變，膽管狹窄較難糾正，其較細(xì)屬支中充滿的結(jié)石、膽泥、膽砂等較難徹底清除，術(shù)后容易引發(fā)膽管再次梗阻，從而誘發(fā)膽管炎反復(fù)發(fā)作，最終誘發(fā)結(jié)石復(fù)發(fā)[16]。區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病特殊，主要發(fā)生于膽管狹窄或梗阻基礎(chǔ)上，分布范圍通常呈肝段、肝葉或半肝的區(qū)域性，雙側(cè)分布合并膽管狹窄及梗阻風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)單側(cè)發(fā)病增倍，故而發(fā)生術(shù)后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)單側(cè)發(fā)病高。此外，相對(duì)肝組織切開取石，解剖性肝部分切除整體切除發(fā)病肝段病變組織，包括結(jié)石、梗阻和狹窄膽管及附著于該肝段的細(xì)小結(jié)石，大大降低術(shù)后結(jié)石殘留和結(jié)石復(fù)發(fā)[17]。

綜上所述，解剖學(xué)肝切除術(shù)治療區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石安全且有效，可作為該類膽管結(jié)石臨床治療的首選術(shù)式。術(shù)前合并膽道狹窄、結(jié)石呈雙側(cè)分布及手術(shù)方式選擇不當(dāng)均會(huì)增加區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。