劉海波，許建秦，李春夢，梁 超，東 淳，屈 凱

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安710003；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

糖尿病腎病(Diabetic nephro pathy，DN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，已成為世界范圍內(nèi)導(dǎo)致終末期腎病(End stage renal disease，ESRD)的主要原因之一[1-2]，其特征是腎小球?yàn)V過率下降，尿白蛋白排泄率增加，系膜細(xì)胞增生，腎小球硬化。血液高凝狀態(tài)、內(nèi)皮功能障礙和脂代謝異常在糖尿病血管病變發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[3]。有研究報(bào)道，2型糖尿病患者DN年發(fā)病率為2.0%，糖尿病確診10年患者的患病率為25%[4]，而DN在亞洲人群中更為常見[5]。近年來，肥胖和2型糖尿病患者數(shù)量的增加導(dǎo)致了DN發(fā)病率的急劇上升[6]。疾病的早期診斷與干預(yù)對預(yù)防或延緩腎臟疾病的進(jìn)展至關(guān)重要，對疾病的治療效果與預(yù)后更有利。本研究通過檢測胱抑素C、D-二聚體、纖維蛋白原和甘油三酯水平，篩檢DN早期輔助診斷相關(guān)指標(biāo)，探討其在監(jiān)測疾病發(fā)生與發(fā)展中的判定價(jià)值，以便早期識別DN的風(fēng)險(xiǎn)因素，引入預(yù)防性干預(yù)措施，阻止或延緩疾病的發(fā)生與進(jìn)展，從而降低患者的病死率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月至2020年3月我院腎內(nèi)科經(jīng)臨床確診的292例糖尿病腎病患者為觀察對象，分為五組：代償期肌酐正常組58例，其中男30例，女28例，平均年齡(56.0±7.1)歲；代償期肌酐升高組62例，其中男32例，女30例，平均年齡(56.9±8.1)歲；失代償期組60例，其中男30例，女30例，平均年齡(57.2±9.8)歲；腎衰竭期組56例，其中男28例，女28例，平均年齡(59.3±8.3)歲；尿毒癥期組56例，其中男28例，女28例，平均年齡(60.1±9.2)歲。五組間一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與試劑 法國stago全自動(dòng)血凝分析儀(STA-R Evolution)及其配套的原裝進(jìn)口試劑(檢測D-二聚體和纖維蛋白原)[7-8]；全自動(dòng)生化分析儀日立7600及中元試劑(檢測胱抑素C和甘油三酯)；離心機(jī)(北京白洋醫(yī)療器械有限公司)。

1.3 檢測方法 用真空負(fù)壓管(專用生化促凝管和血凝枸櫞酸鈉抗凝管)分別采集各組患者的空腹靜脈血，采集后充分混勻，以3400 r/min離心10 min，用枸櫞酸鈉抗凝管上清液檢測D-二聚體和纖維蛋白原水平，用生化促凝管上清液檢測胱抑素C和甘油三酯的水平，要求2 h內(nèi)完成。各項(xiàng)檢測指標(biāo)正常參考值范圍：D-二聚體為0～1.40 μg/ml，纖維蛋白原為2.00～4.00 g/L，胱抑素C為0.01～1.03 mg/L，甘油三酯為0.56～1.69 mmol/L。各項(xiàng)檢測指標(biāo)結(jié)果超出上限為陽性。

2 結(jié) 果

2.1 五組患者胱抑素C、甘油三酯、D-二聚體、纖維蛋白原檢測結(jié)果比較 見表1。五組患者胱抑素C、D-二聚體和纖維蛋白原檢測結(jié)果有逐漸增高趨勢，多組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。甘油三酯多組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 五組患者胱抑素C、甘油三酯、D-二聚體、纖維蛋白原檢測結(jié)果比較

2.2 五組患者胱抑素C、甘油三酯、D-二聚體、纖維蛋白原陽性情況比較 見表2。代償期肌酐正常組胱抑素C、D-二聚體、纖維蛋白原陽性率低于其他各組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；甘油三酯陽性率高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；胱抑素C陽性率高于同組中D-二聚體、纖維蛋白原陽性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 五組患者胱抑素C、甘油三酯、D-二聚體、纖維蛋白原陽性情況比較[例(%)]

3 討 論

糖尿病已成為全球公共衛(wèi)生問題。DN作為糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，在我國等一些發(fā)展中國家是繼原發(fā)性腎小球腎炎后ESRD的第二大誘因，其較高的致死致殘率給糖尿病患者和社會(huì)帶來了嚴(yán)重危害。因此，早期診斷對于防治DN的發(fā)生、進(jìn)展具有重要的臨床價(jià)值。

DN的發(fā)病機(jī)制涉及多方面，包括內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、凝血纖溶系統(tǒng)異常以及脂代謝紊亂等。有研究報(bào)道血液高凝狀態(tài)可能是DN重要的危險(xiǎn)因素之一[9]，DN時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞在高血糖、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等刺激作用下受損，引起血小板黏附，凝血因子濃度和活性升高，纖溶系統(tǒng)作用降低，纖維蛋白凝塊難以降解，纖維蛋白原和D-二聚體水平升高，從而促使腎小球內(nèi)微血栓形成，加速腎小球病變[10]。本研究顯示五組DN患者的D-二聚體水平隨著腎損傷的加重呈逐漸增加的趨勢，并且D-二聚體的陽性例數(shù)也隨著腎臟損傷的進(jìn)展而增加，在肌酐正常的代償期，D-二聚體的陽性率僅為27.6%，而在尿毒癥期D-二聚體的陽性率高達(dá)92.9%。纖維蛋白原是凝血纖溶系統(tǒng)中的重要的物質(zhì)，本研究中五組DN患者的纖維蛋白原水平和陽性率也隨著腎損傷的加重逐漸增加，在肌酐正常的代償期，纖維蛋白原的陽性率僅為24.1%，而在尿毒癥期纖維蛋白原的陽性率高達(dá)92.9%?？梢妰?nèi)皮細(xì)胞的損傷、凝血纖溶系統(tǒng)異常與DN的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、監(jiān)測凝血纖溶系統(tǒng)功能可能對延緩DN的發(fā)展有一定效果。但是在肌酐正常的初期，纖維蛋白原和D-二聚體的陽性率都不高，這可能與機(jī)體的代償機(jī)制以及凝血系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡調(diào)節(jié)有關(guān)。

DN患者血脂異常，其機(jī)制復(fù)雜，長期的高血糖會(huì)引起脂蛋白脂肪酶功能的降低，導(dǎo)致甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白膽固醇下降，而高甘油三酯可引起血管壁損傷，通過改變腎小球基底膜的磷酸酯成分增加腎小球基底膜的通透性，還可以導(dǎo)致腎小球硬化。有學(xué)者提出脂質(zhì)代謝紊亂可誘發(fā)腎損傷[11-13]，并且血脂異常在DN的發(fā)展過程中具有重要作用，特別是在DN早期，常發(fā)生高甘油三酯血癥。本研究顯示五組患者甘油三酯水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其陽性率在肌酐異常的四個(gè)組中比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此推測甘油三酯與腎臟損傷進(jìn)展和腎功能異常程度無相關(guān)。但是在肌酐正常的代償期，甘油三酯的陽性率較高(62.1%)，明顯高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可以認(rèn)為甘油三酯在早期監(jiān)測中有一定意義，其可作為DN早期預(yù)警的參考指標(biāo)。

胱抑素C是一種正常情況下能夠完全被腎小球?yàn)V過的低分子量蛋白，功能是調(diào)節(jié)半胱氨酸蛋白酶，能夠完全被近端腎小管細(xì)胞重新吸收和降解，不會(huì)返回到血液中。由于其與腎小球?yàn)V過率密切相關(guān)，因此將其用于測定腎功能。多項(xiàng)研究表明，胱抑素C是一種較好的早期腎臟疾病的生物標(biāo)志物[14-18]。血清胱抑素C水平是DN發(fā)展的一個(gè)潛在預(yù)測因子，其值隨著疾病的進(jìn)展而增加。在腎臟疾病中，腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致血清胱抑素C水平升高，且升高程度與損害程度成正比[19-21]。本研究顯示五組DN患者的血清胱抑素C水平隨著腎損傷的加重呈逐漸增加的趨勢，且五組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在肌酐正常的代償期，血清胱抑素C的陽性率較高(79.3%)，高于同期纖維蛋白原和D-二聚體的陽性率(P<0.05)，并且在其他四組中血清胱抑素C的陽性率均為100%?？梢娧咫滓炙谻水平在DN的早期監(jiān)測中更加敏感，其能夠作為臨床實(shí)踐中DN的早期監(jiān)測指標(biāo)，同時(shí)也能夠作為鑒別腎臟損傷程度的指標(biāo)。

總之，胱抑素C和甘油三酯的水平對DN的早期診斷有一定價(jià)值，特別是胱抑素C是DN發(fā)展的一個(gè)較好的早期預(yù)測指標(biāo)，并且胱抑素C、D-二聚體和纖維蛋白原的水平能夠作為DN腎臟損害程度的參考指標(biāo)。