江蘇省寶應縣人民醫(yī)院超聲影像科，江蘇 寶應 225800

肝臟局灶性病變在臨床上極為常見，惡性病變以肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、膽管細胞性肝癌（hepatic cholangiocarcinoma，CC）及轉移性肝癌（metastatic hepatic carcinoma，MLC）多見，而良性病變以肝血管瘤和局灶性增生結節(jié)（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）多見，由于良惡性病變預后及處理方法不一樣，因而必須盡早明確診斷。傳統(tǒng)超聲和增強CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是常用的診斷方法，但敏感性和特異性受到一定限制。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可實時動態(tài)地顯示微血管及組織灌注情況，具有良好的分辨率，且操作簡便，無腎毒性及輻射的危險，廣泛應用于臨床肝臟病變的診斷［1］，在定性診斷方面具有一定的優(yōu)越性。本研究回顧并分析江蘇省寶應縣人民醫(yī)院50例患者（共62個肝臟局灶性病變）CEUS表現(xiàn)，探討CEUS在肝臟局灶性病變臨床診斷中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧并分析2018年7月—2019年12月于江蘇省寶應縣人民醫(yī)院行CEUS檢查的50例患者（62個肝臟局灶性病變）的臨床資料，其中男性42例，女性18例，年齡9～84歲，平均年齡50歲。所有患者在進行肝臟CEUS前均行常規(guī)超聲檢查，單發(fā)病灶44例，多發(fā)病灶6例。62個病灶均經(jīng)穿刺標本病理學檢查證實，其中惡性病變23個，良性病變39個，病灶直徑1.0～7.8 cm。

1.2 儀器與方法

使用荷蘭Philips公司的EPIQ5超聲診斷儀，造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）。首先行常規(guī)超聲檢查觀察患者肝內(nèi)局灶性病變的數(shù)目、大小、邊界、內(nèi)部結構及內(nèi)部血流情況，然后選取病灶的最佳觀察切面后進行CEUS。經(jīng)患者左側肘靜脈快速團注2.4 mL混懸液，隨即推注入5 mL 0.9% NaCl溶液。在注射造影劑的同時持續(xù)地觀察病灶在動脈期、門脈期及延遲期的灌注和回聲強度的變化，包括病灶及其周圍肝組織開始增強時間、增強的強度、病灶增強的形態(tài)及其范圍，動態(tài)記錄造影圖6 min。多個病灶或同一病灶再次觀察時注射造影劑需間隔10 min。8例診斷可疑的患者同期進行了增強CT或增強MRI檢查。

1.3 超聲診斷標準

依據(jù)《中國超聲造影臨床應用指南》［2］CEUS臨床分期：動脈期一般開始于注射后30 s內(nèi)；門脈期31～120 s，延遲期不超過240～360 s。依據(jù)肝組織增強程度分級：無增強，低增強，等增強，高增強。定性診斷：① 良性，動脈期等增強或高增強，門脈期及延遲期仍為等增強或高增強，或各期均為無增強。② 惡性，動脈期等增強或高增強，門脈期低增強，延遲期低增強或無增強。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較采用t檢驗，用±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 CEUS診斷與病理學診斷對照

50例患者進行CEUS檢查，均無與造影劑相關的不良反應。以穿刺標本病理學檢查結果為標準，62個病灶CEUS檢出與病理學檢查結果對照見表1。

表1 62個肝臟局灶性病變CEUS和病理學檢查結果對照

2.2 CEUS時相

本組資料顯示，惡性病變的始增時間早于良性病變組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。惡性病變組的達峰時間、始消時間明顯早于良性病變組，持續(xù)時間明顯小于良性病變組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表2）。

表2 62個肝臟良惡性局灶性病變CEUS時相比較（±s）

表2 62個肝臟良惡性局灶性病變CEUS時相比較（±s）

病變類型 病灶數(shù) 始增時間/s 達峰時間/s 始消時間/s 持續(xù)時間/s良性病變 23 18.2±6.5 45.2±20.6 96.8±30.5 145.2±82.0惡性病變 39 11.6±3.8 26.6±11.3 30.5±18.0 44.0±36.6 t值 2.20 4.72 9.25 12.20 P值 0.024 0.002 0.000 0.000

2.3 良惡性肝臟局灶性病變的CEUS表現(xiàn)

本組資料中7個HCC病灶表現(xiàn)為造影劑于動脈期快速整體充填，6個呈均勻性高增強，1個呈不均勻性高增強，其中6個門脈期及延遲期呈低增強，為快進快出特征，誤診1個表現(xiàn)為門脈期及延遲期為等增強。11個CC病灶中動脈期7個為環(huán)狀高增強，4個為不均勻性高增強，均于門脈早期呈低增強，延遲期廓清，為快進快出特征。5個MLC病灶動脈期3個表現(xiàn)為均勻性高增強，2個表現(xiàn)為環(huán)狀高增強，門脈期及延遲期均表現(xiàn)為明顯的低增強，呈快進快出特征。17個肝血管瘤表現(xiàn)動脈期向心性充填，呈環(huán)狀或不均勻性高增強，門脈期為持續(xù)的高增強，延遲期為高增強或等增強，呈快進慢出或慢進慢出特征。1個誤診表現(xiàn)動脈期呈環(huán)狀高增強，結節(jié)內(nèi)為無增強，門脈期及延遲期呈環(huán)狀等增強，結節(jié)內(nèi)為低增強。13個FNH中12個表現(xiàn)為動脈期呈離心性的快速高增強，8個呈輪輻樣改變，門脈期多表現(xiàn)為持續(xù)的高增強或等增強，延遲期為高增強或等增強，呈快進慢出特征。1個誤診表現(xiàn)為動脈期呈不均勻性高增強，無明顯輪輻狀，門脈期呈低增強，延遲期廓清。3個肝硬化結節(jié)及3個肝局灶性脂肪缺損均表現(xiàn)與肝臟組織同步增強，呈等進等出特征。3個肝局部炎性病變2個表現(xiàn)為動脈期呈等增強，整體充填，內(nèi)見多個無增強區(qū)，呈蜂窩狀改變；1例肝膿腫表現(xiàn)為動脈期邊緣呈厚薄不一的高增強，門脈期及延遲期邊緣仍為高增強，內(nèi)部為無增強。

62個肝臟局灶病變始增方式及峰值聲像見表3、4。典型病例CEUS圖像見圖1～3。

表3 62個肝臟局灶性病變峰值聲像（n）

表4 62個肝臟局灶性病變始增方式（n）

圖1 典型病例1（男性，80歲）的CEUS圖像

圖2 典型病例2（男性，55歲）的CEUS圖像

圖3 典型病例3（男性，19歲）的CEUS圖像

3 討 論

CEUS能實時顯示組織的微血管結構和各時相（動脈期、門脈期和延遲期）的血流灌注，不同性質(zhì)的肝臟局灶性病變因其血供方式、血管數(shù)量及其分布的不同而具有不同的特征。

惡性腫瘤新生大量發(fā)育不成熟的血管，血管間存在著動靜脈瘺，因而CEUS顯示動脈期呈迅速的高增強。因缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞，血管通透性增加而迅速廓清，表現(xiàn)為延遲期低增強，呈“快進快出”的聲像圖特征，而不同類型的肝臟惡性腫瘤CEUS表現(xiàn)略有差異。HCC為富血供腫瘤，且以肝動脈供血為主，因而動脈期快速整體強化，而門脈期病灶內(nèi)部肝動脈因造影微泡補充不足呈低增強（圖1）［2］。CC的滋養(yǎng)血管多分布在腫塊周邊，而內(nèi)部的血管稀疏纖維組織豐富［3］，因而CEUS表現(xiàn)為動脈期呈厚壁的環(huán)狀高增強，內(nèi)部為不均勻網(wǎng)絡狀增強。MLC因原發(fā)灶的不同而表現(xiàn)為富血管型和乏血管型兩種類型，因而其增強方式也不同，富血管型動脈期呈均勻或不均勻高增強，而乏血管型動脈期呈環(huán)狀高增強。本組資料顯示惡性病變組間在增強時相上三者無明顯差異。一直徑約15 mm的HCC誤診為肝血管瘤，表現(xiàn)為“快進慢出”特征，可能與病灶較小、分化程度高有關。文獻報道部分惡性腫瘤亦表現(xiàn)為造影劑廓清緩慢，門脈期表現(xiàn)為等增強，這與腫瘤較小、分化程度高及存在門靜脈血供有關［4］。有研究［5］表明，HCC“快進快出”的典型CEUS增強模式多見于較大的腫瘤，在＜20、20～50和＞50 mm的結節(jié)中出現(xiàn)的比例分別為76.2%、90.3%和96.8%。這提示病灶越小、分化程度越高，出現(xiàn)非典型HCC造影模式的可能性越大。

良性病灶中血管瘤及FNH具有特征性的CEUS改變，這與病灶病理學變化有關。血管瘤由大小不等的血竇組成，血流緩慢，造影劑不易進出，因而表現(xiàn)出快進慢出或慢進慢出的增強特征，同時部分因存在血栓或大量的纖維組織出現(xiàn)充盈缺損現(xiàn)象，表現(xiàn)為環(huán)狀的高增強，而內(nèi)部可見不規(guī)則的無增強區(qū)（圖2）。FNH因肝動脈血管畸形引起肝組織增生并由內(nèi)向外構成纖維分隔，有動脈血供豐富等特點，因此典型的FNH表現(xiàn)為動脈期呈離心性的快速高增強，并于門脈期及延遲期持續(xù)高增強或等增強（圖3），因而FNH的輪輻狀改變，并于門脈期及延遲期持續(xù)高增強或等增強的特征是其與惡性病變區(qū)別的關鍵。肝硬化結節(jié)及肝內(nèi)局灶性脂肪缺損可能因無腫瘤血管及異常增生的血管，CEUS無明顯改變。肝局部炎性反應早期因局部血供豐富，表現(xiàn)為動脈期邊緣呈高增強，內(nèi)部伴有壞死液化時呈蜂窩狀改變，而形成膿腫時表現(xiàn)為無增強。本組資料中一直徑約15 mm的肝血管瘤誤診為HCC，分析其內(nèi)部可能有血栓形成或存在大量的纖維組織，同時可能與筆者經(jīng)驗不足有關；一直徑約12 mm FNH誤診為HCC，與結節(jié)較小、不典型、位置較深同時伴有大量的纖維組織有關。有學者［6］認為一些FNH輪輻狀增強的特征并不明顯，尤其是較小的FNH；部分非典型的FNH結節(jié)內(nèi)的血流直接引流到肝靜脈是其門脈相低回聲的原因［7］。近年來許多學者［8-10］從腫瘤的大小、有無動脈相高增強、廓清情況等方面對肝臟局灶性結節(jié)進行LI-RADS分類診斷，可明顯提高肝臟局灶性病變的良惡性診斷準確度。本研究證實，肝臟惡性病變的快進快出、快速增強的CEUS特點，其峰值持續(xù)時間明顯小于良性病變，表明良惡性病變的血流動力學特點有較大差異，為肝臟良惡性病變的鑒別提供了可靠的依據(jù)。

綜上所述，與增強CT及MRI相比較，CEUS通過實時動態(tài)觀察，能捕捉到增強過程中的瞬間血流灌注特征，因此絕大部分肝內(nèi)局灶性病變能夠明確診斷；同時其費用低廉，無明顯禁忌，可重復操作，因而實用性強。但因其缺乏全面了解其他部位病變的信息，同時二維超聲顯示困難的部位，CEUS效果常不理想，醫(yī)師的業(yè)務能力也影響結果的判斷。筆者認為，首先應加強從事CEUS工作的醫(yī)師規(guī)范化培訓，提升技術水平。而對于部分2 cm以下CEUS不能明確診斷的病灶，應同時結合增強CT或MRI綜合分析，必要時應進行超聲引導下穿刺活檢，如無法進行穿刺活檢或活檢仍不能明確診斷的應定期隨訪觀察。