上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 201203

目前，原發(fā)性肝癌是中國第4位常見惡性腫瘤，第2位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅人們的生命和健康［1-2］。以往外科手術(shù)切除和肝移植術(shù)是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段，隨著肝癌治療領(lǐng)域的迅速發(fā)展，以及臨床多方法、多學(xué)科合作治療理念的提出，局部消融術(shù)越來越廣泛地運(yùn)用于肝癌的治療。射頻消融術(shù)可以有效地對(duì)腫瘤組織進(jìn)行滅活，具有高效、便捷、實(shí)時(shí)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使部分不適合手術(shù)切除的肝癌患者也可以獲得根治機(jī)會(huì)，從而改善生存質(zhì)量，且其有效性及安全性也已經(jīng)過大量臨床研究得以證實(shí)［3-5］。但對(duì)肝包膜下肝癌行局部消融治療，存在直接穿刺腫瘤導(dǎo)致出血和潛在的腫瘤肝外播散的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還容易造成腫瘤消融不完全和消融灶周邊復(fù)發(fā)，因此此類病灶被認(rèn)為是經(jīng)皮局部消融治療的相對(duì)禁忌證［6］。本文主要觀察分析非接觸式聯(lián)合接觸式射頻消融治療肝包膜下小肝癌的臨床療效和安全性，旨在探討其有效性和可行性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧并分析2015年1月—2019年1月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科接受治療的32例肝癌患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)臨床或病理學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌。② 經(jīng)超聲或其他影像學(xué)檢查明確肝癌病灶位于肝包膜下（癌灶與肝包膜最小距離＜0.5 cm）。③ 單個(gè)腫瘤最大直徑≤3 cm；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過2個(gè)，最大直徑總和≤3 cm，無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。④ 肝功能Child-Pugh A或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前接受過放療、化療、靶向治療或免疫治療者；② 合并其他惡性腫瘤者；③ 存在心、肺等重要臟器功能障礙者；④ 局部熱消融術(shù)后未按時(shí)行增強(qiáng)CT/磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查和隨訪的患者。本組32例患者，男性24例，女性8例。年齡36～82歲，平均年齡（58.0±10.1）歲。其中7例有2個(gè)病灶，共39個(gè)病灶。腫瘤最大徑0.80～2.95 cm，平均直徑（1.84±0.53）cm。肝功能Child-Pugh A級(jí)29例，B級(jí)3例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書，本研究操作符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 儀器

采用意大利Esaote公司的Mylab Twice、Esaote classic彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為1～8 MHz。采用韓國STARmed公司的VIVA RF Generator射頻消融治療系統(tǒng)，型號(hào)VRS01，頻率為480 kHz，使用15 G可調(diào)裸露端射頻消融針，裸露端長(zhǎng)度為3.0～3.5 cm，帶冷循環(huán)系統(tǒng)并內(nèi)置測(cè)溫，可監(jiān)測(cè)溫度、阻抗，輸出功率設(shè)為最大（200 W），每針消融時(shí)間12 min。

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前行肝臟常規(guī)超聲及超聲造影檢查，另行肝臟增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT檢查，術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、心電圖、胸片等檢查。術(shù)前根據(jù)病灶具體位置，選擇合適體位，確定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針路徑。所有患者采用喉罩或氣管插管全身麻醉，在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝射頻消融術(shù)，射頻功率設(shè)定為200 W。對(duì)于存在明確供瘤血管的病灶先經(jīng)正常肝組織穿刺至供瘤血管進(jìn)行消融阻斷，再進(jìn)行肝腫瘤消融。行腫瘤消融時(shí)，消融針先穿刺至距病灶深部邊緣約0.5 cm處正常肝組織內(nèi)，且消融針針尖超過腫瘤遠(yuǎn)端邊緣約0.5 cm，進(jìn)行消融，然后下一針穿刺方向與前一針平行，且穿刺經(jīng)過前一次消融壞死區(qū)的淺面，照此布針方式進(jìn)行消融，直至達(dá)到全腫瘤消融。術(shù)中采用實(shí)時(shí)超聲造影即刻評(píng)估消融療效，以及判斷有無出血等并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)病灶殘留則即刻行補(bǔ)充消融，如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血?jiǎng)t對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行消融止血。如病灶鄰近肺臟，采用人工胸腔積液以保護(hù)肺臟和提高病灶顯示清晰度。病灶鄰近胃腸道或膽囊，采用人工腹腔積液以保護(hù)胃腸道和膽囊。術(shù)后患者臥床休息24 h，給予補(bǔ)液、保肝、藥物止血等對(duì)癥處理。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

對(duì)比分析32例患者術(shù)前、術(shù)后的肝功能以及相關(guān)腫瘤指標(biāo)情況。所有患者消融術(shù)后3 d內(nèi)行超聲檢查以評(píng)估手術(shù)并發(fā)癥情況，術(shù)后1個(gè)月行超聲造影、肝臟增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT檢查以評(píng)估消融效果。病灶區(qū)域經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，或者是超聲造影檢查：如消融灶動(dòng)脈期未見強(qiáng)化，為消融完全；腫瘤消融病灶內(nèi)動(dòng)脈期局部如有強(qiáng)化，為消融不完全。術(shù)后每2～3個(gè)月復(fù)查，評(píng)估消融效果，觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生、以及有無復(fù)發(fā)等情況。

2 結(jié) 果

32例患者，共39個(gè)病灶，均成功行超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)（圖1），術(shù)中采用人工胸腔積液3例，人工腹腔積液18例，人工胸、腹腔積液2例，無輔助手段9例?；颊唠S訪時(shí)間為12～48個(gè)月。術(shù)后并發(fā)肝膿腫伴膽汁瘤1例，發(fā)熱6例，其中2例體溫＞38 ℃。術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)膈肌損傷、胃腸道損傷穿孔、膽囊損傷、腹壁和皮膚燙傷、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腹膜炎及肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

所有患者術(shù)后1個(gè)月均行肝臟的超聲造影檢查及增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT檢查，39個(gè)病灶均完全滅活，未發(fā)現(xiàn)病灶殘留，完全消融率為100%，1年生存率100%，2年生存率97%，1年局部復(fù)發(fā)率3%，2年局部復(fù)發(fā)率6%。隨訪過程中4例患者出現(xiàn)肝內(nèi)其他段腫瘤復(fù)發(fā)，但未發(fā)現(xiàn)肝周及腹腔腫瘤種植轉(zhuǎn)移。

圖1 肝包膜下小肝癌患者行經(jīng)皮非接觸式聯(lián)合接觸式射頻消融治療過程影像

3 討 論

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）與乙型肝炎病毒感染及肝硬化直接相關(guān)，全球每年約有88.7萬人死于乙型肝炎病毒感染相關(guān)疾病，HCC占45%［7］，嚴(yán)重威脅人類的生命和健康。近年來，隨著中國衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷技術(shù)水平提高，肝癌的診斷比例逐年增高，肝癌的預(yù)防及治療成為全球公共衛(wèi)生熱點(diǎn)。目前肝癌治療有多種方法，合理的治療方案的選擇至關(guān)重要。影響肝癌患者的預(yù)后因素較多，包括腫瘤因素、患者一般情況及肝功能等情況。對(duì)于HCC的診療，必須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)模式。

隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，射頻消融成為中國肝癌的主要治療方法之一，在臨床得到較廣泛的應(yīng)用［8］。射頻消融適用于肝功能Child A或B級(jí)的小肝癌，具有創(chuàng)傷小、療效確切、可重復(fù)性好，以及可以保存較多的正常肝組織等特點(diǎn)，使一些不能耐受手術(shù)或不愿意接受手術(shù)治療的患者獲得根治機(jī)會(huì)。然而，對(duì)于包膜下的肝癌熱消融治療，因在各個(gè)方向獲得足夠長(zhǎng)度的消融邊緣是困難的，其效果和安全性如何仍存在較多爭(zhēng)議［9-12］。國內(nèi)外肝癌治療指南［13-15］認(rèn)為，肝包膜下或外凸型肝癌的熱消融治療存在較高的并發(fā)癥和出血、腫瘤肝外播散等風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)［16］報(bào)道，包膜下肝癌患者局部熱消融術(shù)中針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達(dá)12.5%，因此射頻消融通常不是包膜下腫瘤的首選治療方法。研究［17］表明，冷凍消融術(shù)適合治療高危風(fēng)險(xiǎn)位置的肝癌，對(duì)于直徑小于3.5 cm肝癌具有較好的安全性和有效性。但冷凍消融可導(dǎo)致肝細(xì)胞膜破壞以及激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，使肝功能受損，其對(duì)肝功能的遠(yuǎn)期影響需要進(jìn)一步研究［18］。冷凍消融使腫瘤細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞死亡，壞死的腫瘤細(xì)胞吸收后形成大量腫瘤特異性抗原，可激活機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤免疫作用，但也可能引發(fā)機(jī)體免疫抑制，影響預(yù)后。冷凍消融對(duì)機(jī)體抗腫瘤免疫影響的具體機(jī)制，尚需進(jìn)一步研究［19］。

有研究［20］認(rèn)為，對(duì)于肝包膜下腫瘤，消融針從腫瘤周圍正常組織進(jìn)針，對(duì)腫瘤深部進(jìn)行消融，并行充分的針道消融，可以達(dá)到非包膜下腫瘤治療相似效果。本研究采用先“非接觸”消融治療，先從腫瘤旁正常肝組織開始消融，使腫瘤邊緣局部先滅活，第一針消融區(qū)不能完全達(dá)到全腫瘤滅活的范圍，需要行再一次消融，下一次消融是將消融針置入被消融壞死的腫瘤區(qū)內(nèi)，行接觸式消融，其優(yōu)點(diǎn)在于通過“非接觸”消融，使得腫瘤部分區(qū)域先壞死，避免后一針穿刺直接接觸存活腫瘤組織，從而減少穿刺過程中腫瘤出血以及針道種植轉(zhuǎn)移的可能。其不足之處在于由于原本選取的病灶較小，第一針消融后可能導(dǎo)致病灶在常規(guī)超聲上的圖像顯示變得模糊不清，增加了后一針穿刺進(jìn)針精準(zhǔn)性的難度；其次，消融手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)。術(shù)中即時(shí)超聲造影可有效地提示腫瘤位置及判斷非接觸式消融的區(qū)域和范圍及效果。

本組32例患者術(shù)中及術(shù)后穿刺部位未發(fā)生活動(dòng)性出血，未發(fā)生氣胸、種植轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例患者術(shù)后第14天出現(xiàn)肝膿腫，穿刺抽膿后，形成膽汁瘤，其可能原因是其旁有肝內(nèi)膽管受腫瘤壓迫，伴腫瘤旁的遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管增粗、擴(kuò)張，以致消融區(qū)域并發(fā)感染、化膿，抽膿液后局部形成膽汁瘤，留置引流管，同時(shí)受壓段肝內(nèi)膽管放置支架，非完全性梗阻改善后，膽汁瘤逐漸縮小至消失。6例發(fā)熱患者中2例體溫＞38℃者考慮為合并感染，其余4例低熱考慮為消融后改變，經(jīng)對(duì)癥處理后，均得以改善。本研究中，射頻消融對(duì)肝包膜下小肝癌的完全消融率為100%（39/39），療效確切。

本研究表明鄰近肝包膜下的小肝癌，可在人工輔助技術(shù)協(xié)助下實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮非接觸式聯(lián)合接觸式射頻消融，可以達(dá)到有效、安全的治療目的，值得進(jìn)一步研究及運(yùn)用。