羅志京 ，薛恩生 ，林文金 ，何以敉 ，錢(qián)清富 ，俞 悅

1. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科，福建 福州 350001；

2. 福建省超聲醫(yī)學(xué)研究所，福建 福州 350001

甲狀腺超聲檢查通常依據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)、縱橫比、鈣化等征象判斷其良惡性，其中表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（直徑＜1 mm，后方不伴聲影）的微小鈣化，被認(rèn)為是診斷甲狀腺癌特異度較高的指標(biāo)［1］。然而，當(dāng)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲呈散在分布于腺體時(shí)，鑒于甲狀腺疾病的多樣性，鑒別其良惡性有一定困難。本研究回顧并分析經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的41例僅表現(xiàn)為腺體內(nèi)散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的甲狀腺疾病患者，探討這些疾病的散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的成因。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2007年3月—2017年7月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院超聲檢查聲像圖僅表現(xiàn)為散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、無(wú)結(jié)節(jié)的甲狀腺疾病患者41例，其中男性11例，女性30例，年齡14～77歲，平均年齡（31.0±10.9）歲，患者均為第1次手術(shù)治療；同期將聲像圖無(wú)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、無(wú)結(jié)節(jié)的橋本甲狀腺炎15例設(shè)為對(duì)照組，均為女性，年齡28～50歲，平均年齡（37.0±11.8）歲，這些患者因甲狀腺功能亢進(jìn)等原因接受手術(shù)。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用日本Toshiba公司的Aplio500、美國(guó)GE公司的E9及法國(guó)Supersonic imagine公司的Aixplorer等彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為10～14 MHz。

超聲檢查方法：患者取仰臥位，頭部略向后仰，充分暴露頸前區(qū)和頸側(cè)區(qū)，對(duì)甲狀腺進(jìn)行多切面掃查，詳細(xì)記錄甲狀腺大小、實(shí)質(zhì)背景回聲、病變范圍、血流信號(hào)分布及頸部淋巴結(jié)情況。分析方法：① 以甲狀腺側(cè)葉橫切面上垂直皮膚的最大前后徑（厚度）1.0～2.0 cm為正常范圍，大于2.0 cm為甲狀腺增大［2］；② 甲狀腺實(shí)質(zhì)背景以正常甲狀腺回聲為等回聲，高于或低于為高回聲或低回聲；③ 頸側(cè)異常淋巴結(jié)，結(jié)構(gòu)紊亂、髓質(zhì)消失、實(shí)質(zhì)回聲增高，出現(xiàn)鈣化或囊性變，厚徑＞4 mm者為腫大淋巴結(jié)。

病理取樣：獲取病變大體組織標(biāo)本，多處取材，包埋在石蠟塊中，用切片機(jī)切成薄片，再用蘇木精-伊紅（H-E）染色。病理學(xué)檢查結(jié)果判讀：營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化肉眼可見(jiàn)時(shí)表現(xiàn)為白色顆粒狀，質(zhì)堅(jiān)硬，H-E染色在鏡下表現(xiàn)為大小不一的藍(lán)色不規(guī)則顆粒。膠質(zhì)凝集H-E染色在鏡下表現(xiàn)為甲狀腺濾泡細(xì)胞內(nèi)藍(lán)色凝集物。砂粒體H-E染色在鏡下表現(xiàn)為同心圓狀的薄層藍(lán)色鈣化小體。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

患者分布數(shù)據(jù)采用描述性分析，分別描述伴有與不伴有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的橋本甲狀腺炎、彌漫性硬化型乳頭狀癌（diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma，DSVPTC）的超聲表現(xiàn)與鏡下病理學(xué)表現(xiàn)。應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法分析比較橋本甲狀腺炎、DSVPTC的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲與病理學(xué)特征的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

41例呈散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的患者中，DSVPTC 31例，術(shù)前超聲診斷均為惡性；橋本甲狀腺炎10例，術(shù)前超聲診斷惡性5例、良性5例。對(duì)照組橋本甲狀腺炎15例，術(shù)前超聲診斷均為良性。3組疾病的聲像圖表現(xiàn)及病理學(xué)檢查結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 DSVPTC、橋本甲狀腺炎的聲像圖表現(xiàn)及病理學(xué)結(jié)果［n（%）］

2.1 伴點(diǎn)狀強(qiáng)回聲橋本甲狀腺炎

10例患者均表現(xiàn)為整個(gè)腺體受累，實(shí)質(zhì)增粗、不均，側(cè)葉厚度0.7～4.2 cm，平均1.7 cm。其中，4例（40.00%）甲狀腺實(shí)質(zhì)背景回聲呈等回聲，可見(jiàn)少量細(xì)條狀高回聲及散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（圖1A），血流信號(hào)未見(jiàn)明顯異常，6例（60.00%）實(shí)質(zhì)回聲減弱，可見(jiàn)細(xì)條狀高-強(qiáng)回聲，內(nèi)見(jiàn)彌漫散在的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，分布較稀疏（圖2A），其中3例血流信號(hào)稍增多。9例頸部（Ⅵ區(qū)）均探及腫大淋巴結(jié)，前后徑大于4 mm，其中4例（Ⅳ區(qū)）淋巴結(jié)皮質(zhì)局部回聲不均勻增厚，血流信號(hào)增多，髓質(zhì)存在。1例頸部（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)）探及多個(gè)腫大淋巴結(jié)（圖2B），未見(jiàn)髓質(zhì)，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)不均，并見(jiàn)許多點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，血流信號(hào)增多。

鏡下病理學(xué)檢查所見(jiàn)：腺體在大量纖細(xì)或粗大雜亂的纖維間隔以及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的背景中，其中7例可見(jiàn)大小不一的濾泡腔內(nèi)含濃縮凝集的膠質(zhì)（圖1B），2例可見(jiàn)間質(zhì)及被破壞的濾泡腔中的營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化、草酸鈣結(jié)晶等聚集，多以混合的方式共同存在，但分布散在，未見(jiàn)鱗狀上皮化生。聲像圖上可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的淋巴結(jié)鏡下表現(xiàn)為皮質(zhì)區(qū)大量生發(fā)中心形成，髓質(zhì)區(qū)可見(jiàn)明顯增粗的髓索（圖2C）。

圖1 橋本甲狀腺炎聲像圖與病理學(xué)切片染色圖

圖2 橋本甲狀腺炎（誤診患者）聲像圖與病理學(xué)表現(xiàn)

2.2 不伴點(diǎn)狀強(qiáng)回聲橋本甲狀腺炎

15例患者中，有2例為單側(cè)腺葉受累，其余均為整個(gè)腺體受累，側(cè)葉1.4～3.3 cm，平均2.3 cm，其中8例腺體增厚，1例腺體縮小。腺體實(shí)質(zhì)回聲不均，可見(jiàn)斑片狀低回聲，其中2例可見(jiàn)少量短細(xì)條狀高回聲帶，5例血流信號(hào)增多。6例頸部（Ⅵ區(qū)）見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，內(nèi)部回聲均勻，僅2例未見(jiàn)明顯髓質(zhì)結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)少量血流信號(hào)。

鏡下病理學(xué)檢查：腺體以不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，纖維輕度增生、形成纖細(xì)的纖維間隔，部分視野可見(jiàn)被破壞的濾泡腔，淋巴細(xì)胞擴(kuò)散入濾泡中央的膠質(zhì)，其中4例少量膠質(zhì)凝集，未見(jiàn)到營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化及鱗狀上皮化生。

2.3 DSVPTC

DSVPTC患者31例，均累及雙側(cè)腺葉，受累腺葉厚度1.4～3.8 cm，平均2.3 cm，其中23例腺體增大，形態(tài)飽滿。腺體實(shí)質(zhì)回聲增粗、雜亂，以高回聲及等回聲多見(jiàn)（24例，77.42%），局部呈小片狀低回聲，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲呈彌漫性密集分布、局部成簇，血流信號(hào)不同程度增多（圖3A）。

鏡下病理學(xué)檢查：可見(jiàn)大量乳頭狀結(jié)構(gòu)，分布廣泛而密集，伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)以及不同程度的纖維化增生、鱗狀上皮化生，可見(jiàn)間質(zhì)中砂粒體沉著，成簇或散在出現(xiàn)，或與不規(guī)則微鈣化聚集成堆（圖3B），部分可見(jiàn)被破壞的濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)凝集（8例）及鈣鹽沉積（10例）。31例中有11例以橋本甲狀腺炎改變?yōu)楸尘啊?/p>

超聲檢出24例頸部淋巴結(jié)異常（單側(cè)7例，雙側(cè)17例，Ⅱ區(qū)12例，Ⅲ區(qū)22例，Ⅳ區(qū)22例，Ⅴ區(qū)1例，Ⅵ區(qū)14例），表現(xiàn)為髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)見(jiàn)成簇的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，血流信號(hào)豐富，其中2例可見(jiàn)呈囊性變的淋巴結(jié)。病理學(xué)檢查證實(shí)共26例伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鏡下見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)移灶，多數(shù)可見(jiàn)大量的砂粒體。

甲狀腺腺體散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的超聲征象與病理學(xué)特征之間的關(guān)系詳見(jiàn)表2。伴點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的橋本甲狀腺炎、彌漫性硬化型乳頭狀癌在病理中的纖維增生（χ2=10.146，P=0.001）、膠質(zhì)凝集（χ2=4.603，P=0.032）與砂粒體（χ2=35.757，P=0.000）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 DSVPTC（彌散型）聲像圖與病理學(xué)表現(xiàn)

表2 DSVPTC、HT1的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲表現(xiàn)與病理學(xué)特征關(guān)系

3 討 論

微小鈣化作為判斷惡性甲狀腺疾病的特異性指標(biāo)之一，其靈敏度為59.1%，特異度為87.8%［3］。有研究［4-5］表明，病理學(xué)檢查所發(fā)現(xiàn)的微小鈣化常少于超聲所見(jiàn)，其原因在于濃縮的膠質(zhì)凝集體、纖維化、營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化等均可在聲像圖上表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，導(dǎo)致超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果的符合率僅為51.7%。由于缺乏典型甲狀腺占位性病變的超聲征象，僅表現(xiàn)為散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的甲狀腺聲像圖，常令檢查者感到困擾。因此，有必要結(jié)合聲像圖其他征象及臨床資料，分析點(diǎn)狀強(qiáng)回聲形成的病理學(xué)本質(zhì)，以便對(duì)其良惡性予以鑒別。

本研究中，兩組患者伴有與不伴有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的橋本甲狀腺炎的超聲表現(xiàn)與該疾病進(jìn)展的病理學(xué)基礎(chǔ)有一定關(guān)系。這些患者的聲像圖腺體背景多以低回聲為主，其鏡下見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，而等回聲腺體背景可能與病程遷延導(dǎo)致濾泡增生、復(fù)舊或萎縮有關(guān)。伴有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的10例橋本甲狀腺炎鏡下均可見(jiàn)大量雜亂增生的纖維（100.00%），局部還可見(jiàn)濾泡萎縮退變（70.00%）、膠質(zhì)凝集（70.00%）及局限性營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化（20.00%），在聲像圖上則表現(xiàn)為低回聲實(shí)質(zhì)背景下點(diǎn)狀、條帶狀高-強(qiáng)回聲，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲粗細(xì)不均且分布散在，無(wú)密集分布或成簇聚集現(xiàn)象。而無(wú)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的橋本甲狀腺炎，鏡下未見(jiàn)到或僅見(jiàn)到少量膠質(zhì)凝集（26.67%），也無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。雖然有纖維化，但程度輕，難以形成點(diǎn)狀、條帶狀高-強(qiáng)回聲的表現(xiàn)。由此推測(cè)，橋本甲狀腺炎聲像圖出現(xiàn)點(diǎn)狀、條帶狀高-強(qiáng)回聲是腺體實(shí)質(zhì)纖維化進(jìn)展、膠質(zhì)大量凝集及營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化形成的結(jié)果。因而對(duì)于伴有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的橋本甲狀腺炎患者，應(yīng)該多切面觀察腺體內(nèi)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的形態(tài)。若點(diǎn)狀強(qiáng)回聲分布散在并通過(guò)不同切面可連續(xù)顯示為條帶狀高-強(qiáng)回聲，排除了成簇狀分布現(xiàn)象，可首先考慮是由纖維增生或膠質(zhì)凝集造成的可能。

腫大的甲狀腺內(nèi)可見(jiàn)彌漫性分布的密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲并伴成簇聚集，則應(yīng)高度懷疑DSVPTC的可能。本研究31例DSVPTC，受累腺體多增大，形態(tài)飽滿，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲分布廣泛、密集，或伴有成簇聚集，這些點(diǎn)狀回聲在鏡下表現(xiàn)為砂粒體（100.00%）、纖細(xì)纖維條（35.48%）、營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化（32.26%）、膠質(zhì)凝集（25.81%）。與橋本甲狀腺炎相比，DSVPTC的腺體背景回聲多表現(xiàn)為回聲雜亂，高低不均，這些變化主要取決于纖維化、鱗狀化生的程度［6］。本研究31例患者中有11例合并橋本甲狀腺炎，但聲像圖與不合并者無(wú)明顯區(qū)別，這可能與這些患者乳頭狀癌彌漫性浸潤(rùn)有關(guān)。此外，31例患者中，有26例（83.87%）出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率高［7］，超聲檢出24例（77.42%）。因而頸部淋巴結(jié)點(diǎn)狀鈣化、囊性變、形態(tài)不規(guī)則、血流信號(hào)豐富紊亂［8］等轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)對(duì)DSVPTC診斷有重要的價(jià)值。對(duì)比伴點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的橋本甲狀腺炎、DSVPTC在病理中的差異，發(fā)現(xiàn)纖維增生（P=0.001）、膠質(zhì)凝集（P=0.032）與砂粒體（P=0.000）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可推測(cè)橋本甲狀腺炎的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲多為纖維增生與膠質(zhì)凝集，DSVPTC的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲多為砂粒體。

10例表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的橋本甲狀腺炎中，有4例因頸部淋巴結(jié)有皮質(zhì)局部回聲不均勻增厚、血流信號(hào)增多等異常表現(xiàn)而被誤導(dǎo)為惡性甲狀腺疾病可能。其中2例接受超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺檢查，細(xì)胞病理學(xué)檢查提示為成熟的淋巴細(xì)胞，未見(jiàn)其他成分，但患者要求手術(shù)切除治療。1例頸部（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)）探及伴有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的多發(fā)腫大淋巴結(jié)，血流信號(hào)豐富，符合轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)，接受超聲引導(dǎo)下腺體內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲區(qū)及淋巴結(jié)細(xì)針穿刺檢查，細(xì)胞病理學(xué)檢查提示甲狀腺涂片中見(jiàn)少量散在分布的濾泡上皮，未見(jiàn)惡性改變，背景中見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞，頸部淋巴結(jié)細(xì)胞病理均為僅見(jiàn)淋巴細(xì)胞，未見(jiàn)其他成分，送檢淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本洗脫液測(cè)得甲狀腺球蛋白為0.03 U/mL，亦不提示甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。這10例術(shù)后病理學(xué)檢查均提示橋本甲狀腺炎，腫大淋巴結(jié)均為淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生。其中，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)眾多點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的淋巴結(jié)，其鏡下可見(jiàn)大量增粗的縱橫交錯(cuò)的髓索，提示淋巴結(jié)反應(yīng)性增生導(dǎo)致的髓索增粗，其斷面也可以在聲像圖上表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，易與微鈣化混淆。對(duì)于這類(lèi)淋巴結(jié)應(yīng)密切定期復(fù)查，必要時(shí)可重復(fù)穿刺，同時(shí)進(jìn)行洗脫液甲狀腺球蛋白的測(cè)定以避免誤診。

綜上所述，甲狀腺聲像圖上的散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲可以由砂粒體、膠質(zhì)凝集體、纖維條、營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化等形成，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生也可出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，在超聲檢查中應(yīng)注意識(shí)別點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的成因。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查有助于減少誤診。