廖鑫余

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院急診兒科，廣西 南寧 530000）

兒童是流感的高發(fā)人群及重癥流感病例的高危人群，大多數(shù)兒童從出生至6歲前，至少感染過(guò)一次流感病毒[1]。其中3歲以下患兒呼吸道癥狀明顯，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕，部分患兒無(wú)呼吸困難，肺部聽(tīng)診有呼吸音減弱和/或肺部啰音，重癥流感肺炎常合并急性呼吸窘迫綜合征，心肌損害，神經(jīng)系統(tǒng)損害，危重癥患兒可進(jìn)展為多器官功能衰竭，彌散性血管內(nèi)凝血，甚至死亡[2]。本研究選取2015年8月～2019年2月在廣西婦幼保健院PICU住院的20例重癥流感肺炎患兒的臨床資料，進(jìn)行分析、總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析20例患兒臨床、影像學(xué)特點(diǎn)及治療的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并根據(jù)患兒病情的預(yù)后，將患兒分為生存組和死亡組，進(jìn)行比較分析。

1.2 小兒重癥流感的診斷

患兒入院當(dāng)天或第二天行無(wú)菌性負(fù)壓吸引法采集痰標(biāo)本或鼻拭子標(biāo)本，若已進(jìn)行氣管插管，則從氣管導(dǎo)管內(nèi)吸取深部分泌物（部分外院轉(zhuǎn)診入院的患兒已在當(dāng)?shù)刈鱿嚓P(guān)檢查），用膠體金法方法行甲流流感病毒，乙流流感病毒檢查，同時(shí)行痰培養(yǎng)、支原體和衣原體PCR檢查。小兒重癥流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010版：（1）持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰，血痰或胸痛；（2）呼吸頻率快，呼吸困難，口唇發(fā)紺；（3）神志改變：反應(yīng)遲鈍，嗜睡，躁動(dòng)，驚厥等；（4）合并肺炎；（5）嚴(yán)重嘔吐，腹瀉，出現(xiàn)脫水癥狀；（6）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。危重癥流感（出現(xiàn)以下情況之一）：（1）呼吸衰竭；（2）感染中毒性休克；（3）多器官功能不全；（4）出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重的臨床癥狀[2]。

1.3 相關(guān)試劑和儀器

（1）試劑：甲型/乙型流感病毒抗原檢測(cè)試劑盒（Alere，Clearview）；（2）光導(dǎo)纖維支氣管鏡：奧林巴斯，2.5CM；（3）血液凈化機(jī)：金寶，flex。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病季節(jié)、年齡和臨床表現(xiàn)

20例患兒中，男性12例，女性8例，男女比例1.5:1，四季均有發(fā)病，冬春發(fā)病16例，夏秋發(fā)病4例，平均發(fā)病年齡（3.2±0.5）歲，3歲以上9例，3歲以下11例，所有患兒均有發(fā)熱、咳嗽癥狀，氣促15例，喘息10例，呼吸困難12例，發(fā)紺12例，咯血2例，腹瀉6例，納差14例，精神差7例，抽搐3例，水腫4例，尿少4例，聽(tīng)診肺部啰音18例，喘鳴音10例，心動(dòng)過(guò)速10例，生存組危重癥評(píng)分（65.10±12.07），死亡組危重癥評(píng)分（42.33±7.28），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05）。20例患兒生存18例，死亡2例，生存組與死亡組患兒年齡、性別構(gòu)成、或發(fā)病時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05）。死亡組1例患兒由于病情進(jìn)展迅速，家長(zhǎng)選擇放棄，住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間較生產(chǎn)組短，兩組患兒住院時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥

呼吸衰竭15例，急性呼吸窘迫綜合征12，例，膿毒性休克11例，多器官功能損害15例，氣胸4例，塑型支氣管炎2例。2例死亡患兒均合并急性呼吸窘迫綜合癥、呼吸衰竭及膿毒性休克，后期進(jìn)展為多器官功能衰竭，18例生存組患兒中出現(xiàn)2-4種不等肺內(nèi)外合并癥，死亡患兒并發(fā)癥種類(lèi)明顯高于生存組，（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 輔助檢查

2.3.1 病原學(xué)檢查

20例患兒流感病毒抗原（甲流、乙流）均為陽(yáng)性，其余6種常見(jiàn)病毒抗原（腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、偏肺病毒、博卡病毒）均為陰性，同時(shí)痰培養(yǎng)細(xì)菌、真菌培養(yǎng)和支原體、衣原體PCR為陰性。

2.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

入院時(shí)血常規(guī)：白細(xì)胞＜4×1094例，＞10916例，中性粒細(xì)胞＞60%12例，CRP＞8 mg/L14例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高2倍以上6例，門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）升高2倍以上者10例，乳酸脫氫酶（LDH）升高15例，堿性磷酸酶（AKP）升高8例，白蛋白降低13例，心肌酶升高2例，肌酐及尿素氮升高2例，PaO2（mmHg）/FIO2＜200 10例，其中PaO2（mmHg）/FIO2＜100 7例，PaO2＜50 mmHg 12例，PaCO2＞50 mmHg12例，LAC＞2 mmo/L8例，低血鉀6例，低血鈉8例，酸堿失衡14例。死亡組LDH，AST水平較生存組明顯升高，血小板數(shù)量，白蛋白水平較生存組明顯降低。（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3.3 影像學(xué)表現(xiàn)

20例患兒均行胸片檢查，病程初期多表現(xiàn)為小葉性肺炎，隨著病情進(jìn)展，斑片狀影漸融合成片，表現(xiàn)為中等密度的實(shí)變影，其中雙肺病變10例，右肺病變4例，左肺病變6例。11例行肺部CT平掃+三維重建檢查，CT表現(xiàn)為多發(fā)性中等密度實(shí)變影，可見(jiàn)充氣征5例，肺實(shí)變3例，節(jié)段性肺不張4例，氣胸4例，胸腔積液2例，胸膜增厚1例，支氣管擴(kuò)張1例，馬賽克征2例，死亡組肺葉受累數(shù)量明顯高于生存組，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3.4 纖支鏡表現(xiàn)

12例患兒行纖支鏡檢查，纖支鏡下病變部位支氣管樹(shù)粘膜腫脹，管腔內(nèi)可見(jiàn)多少不等的黏性分泌物，4例段支氣管開(kāi)口狹窄，2例可見(jiàn)膠凍狀物堵塞支氣管開(kāi)口，洗出支氣管塑性樣物，1例合并支氣管軟化，1例左側(cè)壞死性支氣管炎并出血，2例可見(jiàn)右側(cè)支氣管狹窄。

表1 生存組和死亡組患兒臨床特征比較

表2 生存組和死亡組患兒生化指標(biāo)比較

2.3.4 治療

15例患兒合并呼吸衰竭予氣管插管接呼吸機(jī)通氣，包括生存組13例和死亡組2例，5例未行呼吸機(jī)通氣的患兒行面罩給氧，喘息患兒予激素靜滴+支氣管擴(kuò)張劑霧化治療，15例患兒予丙種球蛋白1～2 g/kg靜滴，部分肺部實(shí)變者10例，短程甲強(qiáng)龍沖擊治療（1～2 mg/kg，連用3天），12例患兒予纖支鏡灌洗，2例合并嚴(yán)重膿毒血癥及MODS行床旁連續(xù)血液凈化治療，合并氣胸4例，胸腔積液2例，均行胸腔閉式引流。住院時(shí)間5～29天，平均住院時(shí)間（9.57±3.04）天，呼吸機(jī)通氣時(shí)間0～29天，平均（6.54±5.10）天，。

2.3.5 預(yù)后及后遺癥

20例患兒死亡2例，病死率10%，其中放棄治療死亡者1例，死亡患兒均合并呼吸衰竭，嚴(yán)重ARDS，嚴(yán)重膿毒血癥，漸發(fā)展為多器官衰竭。其實(shí)4例合并氣胸，2例合并胸腔積液，2例塑性支氣管炎。生存組患兒均在我院呼吸專(zhuān)科隨診，定期復(fù)查血常規(guī)，血生化及肺部CT，繼發(fā)閉塞性支氣管炎2例，慢性肺部疾病2例。

3 討 論

流感病毒屬于正黏液病毒科，根據(jù)病毒顆粒中核蛋白（NP）及膜蛋白（MP）不同特征，將流感病毒分為甲型、乙型及丙型，甲型流感病毒宿主廣泛（人、禽、獸），易發(fā)生顯著變異，可引起世界大流行，根據(jù)血凝酶（HA）及神經(jīng)氨酸酶（NA）抗原的不同，又將甲流病毒進(jìn)一步分為不同亞型，目前已知HA18種（H1-H18），NA11種（N1-N11）[3]。乙型流感病毒偶爾導(dǎo)致局部爆發(fā)，丙型流感多以散發(fā)病例形式出現(xiàn)，一般不引起流行。

3歲以下嬰幼兒對(duì)流感病毒普遍易感，本組病例3歲以下患兒11例，占比55%，3歲以上患兒8例，占比45%。流感具有一定的季節(jié)性，我國(guó)北方流行高峰一般在冬春季節(jié)，南方全年流行，高峰發(fā)生在夏季和冬季，一般流行3～4周后自然停止，發(fā)病率高但病死率低。本組患兒夏季發(fā)病4例，占比20%，冬季發(fā)病16例，占比80%，生存率90%，死亡率10%。所有患兒發(fā)病早期均有流感樣癥狀，在發(fā)病48小時(shí)高熱不退，2～3天后體溫逐漸升高。本組病例發(fā)現(xiàn)，重癥流感肺炎患兒熱峰較高，在38.5～41.0℃，熱程較長(zhǎng)，1周左右達(dá)12例，占比60%，以稽留熱和馳張熱為主，喘息明顯，多伴呼吸衰竭及ARDS，還可合并流感相關(guān)性腦炎，以及瑞氏合征等。影像學(xué)檢查可見(jiàn)累及范圍迅速擴(kuò)展，為早期診斷流感肺炎應(yīng)盡早行病原學(xué)檢查，病毒分離法是診斷病毒感染的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。

兒童流感肺炎的影像學(xué)檢查特點(diǎn)如下：（1）多以點(diǎn)片狀影或大片狀影，呈支氣管肺炎或大片狀肺炎改變。（2）少數(shù)呈雙肺磨玻璃改變。由于肺部CT評(píng)估肺部病變更細(xì)致，建議患兒病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸困難，積極行肺部CT檢查。

本組病例，12例患兒行纖支鏡灌洗術(shù)，其中4例患兒合并節(jié)段性肺不張，3例患兒因分泌物粘稠難清除，部分形成塑型白色粘稠分泌物堵塞支氣管，2例塑型白色粘稠分泌物病理檢查結(jié)果結(jié)合臨床考慮塑型支氣管炎。重癥流感肺炎患兒出現(xiàn)的肺內(nèi)合并癥包括呼吸衰竭、ARDS、塑型支氣管炎、氣胸、胸腔積液、肺實(shí)變，肺外合并癥包括膿毒性休克、心肌損害、急性腎損害、流感相關(guān)性腦炎、電解質(zhì)紊亂及應(yīng)激性高血糖。本組病例顯示，2例死亡患兒肺內(nèi)癥狀重，肺外合并癥多，住院后病情漸加重，較早出現(xiàn)多器官功能衰竭。死亡組的LDH、AST及AKP指標(biāo)較生存組明顯升高，死亡組的血小板、白蛋白水平比生存組降低。因此，早期的LDH、AST、AKP、白蛋白水平及血小板值可作為嚴(yán)重流感肺炎患兒預(yù)后的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。

流感肺炎抗病毒治療早期建議予神經(jīng)氨酶抑制劑（奧司他韋，15 mg/kg，連用5天），對(duì)于重癥流感肺炎，一旦出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，及早予呼吸機(jī)通氣，合并嚴(yán)重ARDS的患兒常頻通氣不能改變氧合，可用高頻呼吸機(jī)治療，出現(xiàn)肺不張、肺實(shí)變、痰多粘稠者及早行纖支鏡灌洗治療，本組1例患兒入院后迅速出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥、腎功能損害，實(shí)施股靜脈置管術(shù)，采取靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH），經(jīng)治療48小時(shí)后病情好轉(zhuǎn)。因此，早期的連續(xù)血液凈化治療對(duì)于重癥流感肺炎患兒有可能有助于病情改善。同時(shí)，病情早期可使用靜脈用丙種球蛋白沖擊，早期激素治療可能阻斷肺纖維化或閉塞性支氣管炎的進(jìn)展。

兒童重癥流感肺炎多見(jiàn)于3歲以下的嬰幼兒，近年來(lái)3歲以上患兒病例呈上升趨勢(shì)，表現(xiàn)為高熱、咳嗽，呼吸困難癥狀出現(xiàn)較早，炎癥反應(yīng)重，常伴肺內(nèi)外合并癥，并留下后遺癥，建議及早完善病原學(xué)檢查，積極行肺部CT檢查，出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難盡早行呼吸機(jī)輔助通氣，合并肺不張及肺實(shí)變行纖支鏡灌洗，改善肺部通氣，出現(xiàn)急性腎功能損害可行血液凈化治療。