黃 震

（北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心心臟外科，北京 100020）

重組人腦利鈉肽（rh-BNP）是利用重組脫氧核糖核酸（DNA）技術(shù)從大腸桿菌中獲得的合成型人類腦利鈉肽，因其有擴張血管、利尿排鈉和神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯作用，已被應(yīng)用于心力衰竭的治療[1]。

冠脈搭橋術(shù)（CABG）在1967年首次應(yīng)用，并推廣于全世界。OPCABG目前在我國廣泛開展，隨著手術(shù)技術(shù)及治療理念的逐步提高，術(shù)后并發(fā)癥逐漸減少，術(shù)后生存率逐步提高[2]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)OPCABG組房顫發(fā)生率低、輸血量少、呼吸機支持時間短。但是，關(guān)于重組人腦利鈉肽對不停跳冠脈搭橋術(shù)后心力衰竭的影響報道較少。本研究觀察不停跳冠脈搭橋術(shù)后早期應(yīng)用重組人腦利鈉肽對術(shù)后心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年6月～2019年12月，在北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心心外科行OPCABG手術(shù)的患者共20例，隨機分為2組，每組10例。組間年齡及性別無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 治療方法

所有入選患者均行不停跳冠脈搭橋術(shù)，術(shù)前5天停用抗血小板藥物，改用低分子肝素抗凝；患者所用其他藥物均應(yīng)用至術(shù)前晚；搭橋數(shù)量視冠脈造影所示冠脈累及情況而定。術(shù)后對照組常規(guī)應(yīng)用冠心病二級預(yù)防措施，包括阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀類藥物、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等。實驗組在上述治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用重組人腦利鈉肽（商品名新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司）0.0075 μg/（kg·min）持續(xù)泵入48～72 h。本研究已經(jīng)北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心倫理委員會同意。

1.3 納入排除

納入標準：（1）冠脈造影顯示左主干病變或冠脈多支病變[3]；（2）經(jīng)心內(nèi)科及心外科醫(yī)師共同確定應(yīng)行冠脈搭橋術(shù)糾正冠脈病變。排除標準：（1）合并心臟瓣膜病變，且需手術(shù)干預(yù)者；（2）合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全、室壁瘤、室間隔穿孔等心梗并發(fā)癥者；（3）術(shù)后入ICU時收縮壓（SBP）＜90 mmHg、心源性休克、血容量不足或任何其他禁忌給予血管擴張藥的患者。

1.4 指標測定

雅培ARCHITECTi2000電化學(xué)免疫發(fā)光分析儀檢測NT-proBNP日立HITACHI7600全自動分立式多項目生化分析儀檢測肌鈣蛋白及離子；化驗項目分別于術(shù)前、術(shù)后24、48、72小時測定。GE Vivid E95超聲心動測定LVEF、室間隔厚度、左室舒張末內(nèi)徑、左房內(nèi)徑；分別于術(shù)前、術(shù)后一周、術(shù)后四周測定。

1.5 隨訪

隨訪期間患者恢復(fù)良好，無死亡及再發(fā)心梗病例。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，實驗組與對照組之間數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 重組人腦利鈉肽使用前、后的化驗

實驗組應(yīng)用重組人腦利鈉肽后，腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、血鈉（Na）較對照組降低（P＜0.05）（見表1）。

表1 化驗指標（）

表1 化驗指標（）

組別 n NT-proBNP（pg/ml） 肌鈣蛋白（ug/L） Na（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后24 術(shù)后48 術(shù)后72 術(shù)前 術(shù)后24 術(shù)后48 術(shù)后72 術(shù)前 術(shù)后24 術(shù)后48 術(shù)后72實驗組 10454.35±228.81731.78±134.81573.38±128.81439.78±135.31 - 0.66±0.120.28±0.170.17±0.02141.25±2.04135.91±3.93136.55±3.36136.86±2.35對照組 10459.71±203.34875.48±123.84754.35±118.24628.75±118.73 - 0.76±0.160.35±0.160.13±0.04140.89±1.51139.98±1.75140.17±2.11141.76±1.99 t-0.358 -2.574 -8.172 -3.984 - -2.206 0.154 2.423 1.814 -5.029 -2.527 -5.655 P 0.728 0.03 0.001 0.003 - 0.055 0.881 0.038 0.103 0.001 0.032 0.001

2.2 超聲心動圖指標變化

心臟超聲心動圖提示：左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）較術(shù)前縮小，左心室射血分數(shù)（LVEF）較術(shù)前增加（見表2）。

表2 超聲心動圖指標（）

表2 超聲心動圖指標（）

組別 例數(shù) LVEF（%） 室間隔厚度（mm） 左室舒張末內(nèi)徑（mm） 左房內(nèi)徑（mm）術(shù)前 術(shù)后1 W 術(shù)后4 W 術(shù)前 術(shù)后1 W 術(shù)后4W 術(shù)前 術(shù)后1 W 術(shù)后4 W 術(shù)前 術(shù)后1 W 術(shù)后4 W實驗組 10 58.10±6.0264.37±11.4166.19±4.828.73±1.03 8.84±1.07 8.94±1.13 54.50±8.9248.80±2.0749.87±7.1342.15±1.8737.32±2.1740.18±2.09對照組 10 59.23±7.1260.41±10.5365.13±5.678.91±1.15 8.99±1.04 8.89±1.21 56.13±9.4852.97±5.5950.50±8.9142.72±2.0138.28±2.1539.98±1.95 t-0.306 2.158 0.636 0.042 -1.406 -1.172 0.808 -4.997 -0.927 -2.161 -0.922 0.085 P 0.767 0.059 0.541 0.967 0.193 0.271 0.440 0.001 0.378 0.059 0.381 0.934

2.3 臨床結(jié)果

實驗組與對照組在圍術(shù)期均無死亡病例。所有患者術(shù)后痊愈出院，均進行為期1～3個月的隨訪，隨訪期內(nèi)所有患者恢復(fù)良好。

2.4 不良反應(yīng)

實驗組及對照組均無嚴重并發(fā)癥，偶有血壓一過性下降（收縮壓波動至90 mmHg以下），調(diào)整藥物速度后好轉(zhuǎn)；無停藥病例。

3 討 論

重組人腦利鈉肽具有選擇性擴張冠狀動脈和肺循環(huán)血管床的作用，尤其對小冠狀動脈阻力血管的擴張作用更有助于改善缺血心肌的微循環(huán)血供，顯著降低心肌耗氧。重組人腦利鈉肽還可選擇性擴張肺血管，通過改善心臟舒張功能，降低肺循環(huán)壓力和阻力，增加左心室前負荷，使心輸出量增加，從而改善患者的心功能。重組人腦利鈉肽還可減少腎素和醛固酮的分泌，拮抗垂體后葉加壓素和交感神經(jīng)的保鈉、保水、升高血壓的作用，從而減少了循環(huán)容量，減小了體循環(huán)阻力，降低了心室的后負荷[4]。本組患者使用重組人腦利鈉肽后，血漿血鈉相較對照組即有降低（P＜0.05）?？赡芘crh-BNP的利鈉利尿作用有關(guān)，這與rh-BNP的文獻報道相吻合。

經(jīng)過觀察記錄患者住院期間及出院后1個月隨訪期中發(fā)生的不良心血管事件，結(jié)果證明rh-BNP安全性高，不良反應(yīng)少，通過有效保護心肌細胞、改善心功能，減少了不良心血管事件發(fā)生。

總之，對于OPCABG術(shù)后患者，尤其是既往曾有心肌梗死患者，早期應(yīng)用rh-BNP不僅可以在短期內(nèi)保護心肌缺血后受損的心肌細胞、減輕OPCABG對機體的不利影響、降低急性心力衰竭的發(fā)生率，還可以改善患者長期的預(yù)后，使患者從OPCABG中獲益最大化。