萬禎漪 陳 萍

（無錫市同仁康復(fù)醫(yī)院，江蘇無錫 214000）

腦卒中是臨床中常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，特點為發(fā)病率、致殘率、致死率高[1]。我國每年腦卒中新發(fā)病例在150萬左右，因腦卒中死亡的病例接近100萬。上肢功能障礙是腦卒中患者的主要后遺癥之一，對患者的日常生活影響較大。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，腦卒中后上肢運動功能障礙恢復(fù)緩慢，針對此類患者進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)干預(yù)是學(xué)界關(guān)注的重點之一。本研究著重分析不同強(qiáng)度低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后上肢運動功能障礙的改善效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年5無錫市同仁康復(fù)醫(yī)院收治的60例腦卒中運動功能障礙患者，采用計算機(jī)隨機(jī)抽簽法將患者平均分為三組，各20例。分別為高強(qiáng)度組、低強(qiáng)度組與對照組，分別施以不同的治療干預(yù)措施，高強(qiáng)度組每日低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激2次，低強(qiáng)度組低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激1次，對照組常規(guī)對癥治療。高強(qiáng)度組男性13 例，女性7例；年齡42～78歲，平均年齡（56.23±4.14）歲；病程1～6個月，平均病程（2.25±1.10）個月。低強(qiáng)度組男性12例，女性8例；年齡41～80歲，平均年齡（55.95±4.18） 歲；病程1～8個月，平均病程（2.31±1.12）個月。對照組男性12例，女性8例；年齡40～80歲，平均年齡（56.11±4.20）歲；病程1～7個月，平均病程（2.20±1.15）個月。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲無錫市同仁康復(fù)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在入院時存在不同程度的頭暈、嘔吐、意識障礙、昏迷、偏癱及嗆咳等表現(xiàn)；②患者經(jīng)頭顱CT或MRI診斷確診，符合《中國腦血管病防治指南》[2]中關(guān)于腦卒中疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者自愿加入本次試驗并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者肝腎功能存在異常；②患者在研究開始前已經(jīng)接受過重復(fù)電磁刺激（rTMS）治療；③患者合并癲癇病史、顱內(nèi)高壓、頸椎病、免疫系統(tǒng)障礙性疾病。

1.2 方法

所有患者在研究前均接受基礎(chǔ)性對癥治療，內(nèi)容包括藥物治療（阿司匹林、阿托伐他汀鈣），物理康復(fù)治療等。對照組患者僅接受基礎(chǔ)性對癥治療，無其他治療。

高強(qiáng)度組與低強(qiáng)度組的患者另接受低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，采用南京偉思醫(yī)療科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的偉思磁刺激儀Magneuro100進(jìn)行本次研究，該磁刺激器基礎(chǔ)參數(shù)為“8”字形風(fēng)冷線圈，線圈尺寸279 mm×188 mm×40 mm，2.0 T最大強(qiáng)度，頻率采用1 Hz。正式開始低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療前，需對患者運動閾值進(jìn)行確定。首先于患者側(cè)拇指短展肌肌腹放置記錄電極，于患者拇指第一關(guān)節(jié)放置參考電極，于患者局部患側(cè)大腦放置線圈，對線圈位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，對最適宜的刺激部位和刺激強(qiáng)度進(jìn)行確定，要求潛伏期最短，波幅最大，適當(dāng)調(diào)整輸出強(qiáng)度，連續(xù)進(jìn)行10次刺激，找出至少5次引起患者側(cè)拇短展肌運動誘發(fā)電位50 uV的刺激強(qiáng)度，以此確定運動閾值。指導(dǎo)患者坐在扶手椅上，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者不要緊張，保持身心放松，首次低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療強(qiáng)度以先前確定的運動閾值的80%作為基準(zhǔn)值，保持20次脈沖/序列頻率，每日完成30個序列，持續(xù)10 min。在患者進(jìn)行低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療時，需要嚴(yán)格按照低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療操作指南進(jìn)行，并且對患者治療過程中的生命體征與臨床表現(xiàn)進(jìn)行密切觀察。

高強(qiáng)度低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療方案：2次/d，20 min/次，分別于10:00～11:00與15:00～16:00進(jìn)行1次；低強(qiáng)度低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療方案：1次/d，20 min/次，于10:00～11:00進(jìn)行1次。

1.3 觀察指標(biāo)

療程結(jié)束后對患者的上肢運動功能障礙的改善效果進(jìn)行比較。

①誘發(fā)運動電位（MEP）。指導(dǎo)患者躺在治療椅上，告知患者保持身心放松，于患者患側(cè)大腦半球處放置與頭皮相切的“8”字線圈，于患者側(cè)拇指短展肌肌腹放置記錄電極，于患者拇指第一關(guān)節(jié)放置參考電極，經(jīng)過磁刺激儀的肌電放大器對運動誘發(fā)電位的潛伏期與波幅進(jìn)行記錄。②上肢運動功能。借助Fugl-Meyer量表（U-FMA）完成，在Fugl-Meyer量表中包括33個條目，每個條目分為3級，分值分別為0分（不能完成），1分（部分能完成），2分（都能完成），F(xiàn)ugl-Meyer量表總分為66分，分值越高，提示患者的上肢運動功能越好。③日常生活活動功能。借助改良Barthel指數(shù)（MBI）量表完成，改良Barthel指數(shù)量表包括10個條目，總分為100分，分值越高，提示患者的日常生活活動功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者M(jìn)EP波幅比較

治療前各組患者的MEP波幅指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與治療前相比，各組患者M(jìn)EP波幅指標(biāo)均明顯提高，而在治療后高強(qiáng)度組MEP波幅指標(biāo)明顯高于低強(qiáng)度組與對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者M(jìn)EP波幅比較（，mV）

組別 n 治療前 治療后 t P高強(qiáng)度組 20 0.54±0.140.88±0.16 7.152 0.000低強(qiáng)度組 20 0.52±0.130.70±0.12 5.056 0.000對照組 20 0.53±0.120.67±0.11 3.846 0.000 F 0.272 12.775 P 0.478 0.000

2.2 三組患者M(jìn)EP潛伏期比較

治療前各組患者的MEP潛伏期指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與治療前相比，各組患者M(jìn)EP潛伏期指標(biāo)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者M(jìn)EP潛伏期比較（，ms）

表2 三組患者M(jìn)EP潛伏期比較（，ms）

組別 n 治療前 治療后 t P高強(qiáng)度組 20 24.12±0.50 24.22±0.44 0.671 0.506低強(qiáng)度組 20 24.20±0.61 24.16±0.46 0.234 0.816對照組 20 24.18±0.55 24.10±0.42 0.517 0.608 F 0.547 0.488 P 0.535 0.621

2.3 三組患者上肢運動功能U-FMA評分比較

治療前各組患者的上肢運動功能U-FMA評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后各組患者上肢運動功能U-FMA評分較治療前均明顯提高，同時高強(qiáng)度組上肢運動功能U-FMA評分明顯高于低強(qiáng)度組與對照組，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者上肢運動功能U-FMA評分比較（，分）

表3 三組患者上肢運動功能U-FMA評分比較（，分）

組別 n 治療前 治療后 t P高強(qiáng)度組 20 31.14±7.12 54.76±10.88 8.124 0.000低強(qiáng)度組 20 31.20±7.05 48.02±8.84 6.664 0.000對照組 20 31.10±7.08 45.12±7.96 5.886 0.000 F 0.047 2.347 P 0.874 0.020

2.4 三組患者日常生活活動功能MBI評分比較

治療前各組患者的日常生活活動功能MBI評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后各組患者日常生活活動功能MBI評分較治療前均明顯提高，同時高強(qiáng)度組日常生活活動功能MBI評分明顯高于低強(qiáng)度組與對照組，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者日常生活活動功能MBI評分比較（，分）

表4 三組患者日常生活活動功能MBI評分比較（，分）

組別 n 治療前 治療后 t P高強(qiáng)度組 20 39.55±4.34 54.76±5.68 9.516 0.000低強(qiáng)度組 20 39.60±4.28 46.72±4.96 4.860 0.000對照組 20 39.58±4.30 44.22±4.69 3.040 0.004 F 0.076 6.472 P 0.977 0.000

3 討論

腦卒中是一種臨床中常見的心腦血管疾病，具有致殘率高、致死率高的特點，并且會嚴(yán)重影響患者的日常生活，甚至對患者的生命安全造成威脅。有研究指出[3]，大部分腦卒中患者會伴有不同程度的肢體功能障礙，嚴(yán)重時甚至?xí)斐苫颊邉趧庸δ苷系K，嚴(yán)重影響患者的日常生活。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療是一種非侵入性腦刺激治療技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者功能障礙的治療中，有大量研究報道了該技術(shù)對改善腦卒中后功能障礙的臨床療效[4-5]。該技術(shù)具有安全、無創(chuàng)、重復(fù)性好、療效顯著、生物學(xué)效用可疊加的優(yōu)勢，其作用機(jī)制為通過連續(xù)、重復(fù)的經(jīng)顱磁刺激，形成累積效應(yīng)[6]，并于患者頭部經(jīng)脈沖磁場形成感應(yīng)電流，形成相應(yīng)的腦神經(jīng)元，加強(qiáng)患者患側(cè)腦皮質(zhì)興奮性，同時對腦刺激區(qū)神經(jīng)元活性及腦代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，充分改善腦卒中后功能障礙[7]。

MEP潛伏期是反應(yīng)運動傳出通路傳導(dǎo)沖動時間的參考量。MEP波幅能夠?qū)C(jī)體大腦皮層與椎體束的興奮性進(jìn)行反饋[8]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠縮短MEP潛伏期，提高M(jìn)EP潛伏期。這是由于高強(qiáng)度的低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對于機(jī)體大腦皮層的興奮性刺激效果更好，而本次研究中，治療后患者M(jìn)EP潛伏期未見差異，這可能是由于本次研究涉及樣本過少，研究期較短所致。

總而言之，相比于基礎(chǔ)性對癥治療，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠改善腦卒中患者的上肢運動功能障礙，提升患者生活自主能力，效果確切，而采用高強(qiáng)度低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠取得更為理想的改善效果，發(fā)揮低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的特點，建議優(yōu)先使用。