管崢峰 呂 敏 唐驥文 雷 鵬

（江蘇省溧陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213300）

顱腦外傷與腦出血的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情通常比較嚴(yán)重。顱腦受到損傷后，患者會(huì)伴有不同程度的意識(shí)障礙，同時(shí)很容易出現(xiàn)肺部感染、繼發(fā)性腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，其病情嚴(yán)重程度可直接威脅到患者生命安全。于發(fā)病后的24 h內(nèi)行氣管切開術(shù)，被稱之為早期氣管切開術(shù)，應(yīng)用在顱腦損傷和腦出血患者中，可有效解除患者呼吸道阻礙，使呼吸能力得到提高，可有效清理分泌物，減少肺部和呼吸道感染發(fā)生率，進(jìn)而提高疾病治療安全性和有效性[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年6月江蘇省溧陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的顱腦外傷與腦出血患者40例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組和試驗(yàn)組，各20例。常規(guī)組男性12例，女性8例；年齡25～69歲，平均年齡（50.25±1.14） 歲；病程0.5～5 h，平均病程（2.01±0.34） h。試驗(yàn)組男性11例，女性9例；年齡26～71歲，平均年齡（50.49±1.37）歲；病程0.5～6 h，平均病程（2.32±0.57） h。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江蘇省溧陽市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT系統(tǒng)性檢查，符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有腦出血[2]；②均伴有呼吸困難、意識(shí)障礙等表現(xiàn)；③年齡大于18歲；④符合氣管切開指征；⑤患者家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除顱腦損傷之外的因素造成的腦出血者；②合并慢阻肺、心律失常等疾病者；③氣管有嚴(yán)重病變者。

1.2 方法

試驗(yàn)組行早期氣管切開治療術(shù)。治療前，綜合評(píng)估患者病情，確定合適的穿刺位置，同時(shí)根據(jù)氣管具體情況，選擇合適的套管。持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)下，完成手術(shù)：對(duì)生命體征進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測(cè)，吸氧濃度適當(dāng)性提高。指導(dǎo)協(xié)助患者取仰臥位，將一小枕墊在患者肩部下方，頭部適當(dāng)后仰，使氣管盡量接近皮膚的位置，以達(dá)到暴露明顯的效果。常規(guī)局麻，待麻醉起效后，準(zhǔn)確定位患者頸前正中部位，找到環(huán)狀軟骨，其下緣到胸骨上窩一橫指處正中位置，作一個(gè)縱向的切口，在擴(kuò)張鉗的輔助下，對(duì)氣管前壁及其前方軟組織進(jìn)行擴(kuò)張，在血管鉗輔助下，沿中線對(duì)氣管前組織進(jìn)行分離，保持中線位置始終為受手術(shù)視野位置。按照正規(guī)流程切開氣管，切口要適當(dāng)，避免切口過小，以免造成氣管狹窄以及氣管壁擠壓等現(xiàn)象。將帶有套管的穿刺氣管針嚴(yán)格置入，將導(dǎo)絲置入，撤出導(dǎo)絲后，對(duì)氣切套管進(jìn)行固定處理，將分泌物進(jìn)行有效吸除，檢查有無出血癥狀，固定套管氣管，將紗布?jí)|在套管與傷口之間，完成手術(shù)。常規(guī)組進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療，發(fā)病24 h后，行氣管切開術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療1周后，評(píng)價(jià)治療總有效率。嘔吐、顱壓升高、惡心等癥狀基本消失，頭顱CT復(fù)查，腦出血癥狀基本得到控制，明顯的出血灶已經(jīng)消失，患者意識(shí)清晰，精神尚可，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，為痊愈；經(jīng)治療，系列臨床癥狀得到很大程度改善，CT結(jié)果顯示出血控制效果比較好，未見明顯出血灶，意識(shí)正常，未見嚴(yán)重并發(fā)癥，為顯效；系列癥狀有所好轉(zhuǎn)，CT結(jié)果顯示部分出血灶已經(jīng)吸收，意識(shí)有很大程度好轉(zhuǎn)，為有效；不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者，為無效。治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②并發(fā)癥包括：肺部感染、低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸障礙。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③死亡率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。④術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分：應(yīng)用SF-36量表進(jìn)行評(píng)定，從軀體功能、情感職能兩方面進(jìn)行分析，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)100分，分?jǐn)?shù)越高，證明生活質(zhì)量越高。⑤治療前后NIHSS 評(píng)分：NIHSS 評(píng)分評(píng)定神經(jīng)功能缺損情況，分?jǐn)?shù)越低，證明神經(jīng)功能越好。Barthel指數(shù)：指數(shù)高低與生活能力呈正比[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

試驗(yàn)組治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者死亡率比較

常規(guī)組死亡率10.00%（2/20），試驗(yàn)組死亡率0.00%（0/20），試驗(yàn)組死亡率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.996，P＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，試驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分高于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

2.5 兩組患者治療前后NIHSS和Barthel指數(shù)評(píng)分比 較

治療前，兩組患者評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后，試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分低于常規(guī)組，Barthel指數(shù)評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

頭部外傷往往是在外力暴擊因素下發(fā)生的，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生顱腦外傷。不同嚴(yán)重程度的顱腦外傷會(huì)導(dǎo)致不同程度的顱腦損傷，進(jìn)而會(huì)對(duì)患者生命健康造成不同程度的威脅。若顱腦外傷比較嚴(yán)重，則可引發(fā)慢性硬膜下血腫，如果患者出血得不到及時(shí)有效地控制，會(huì)引發(fā)腦出血。臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，當(dāng)出血量高于50 mL時(shí)，其致殘率和致死率均會(huì)提高30%，可見腦出血的危害性極大[4]。惡心嘔吐、頭暈頭痛、意識(shí)障礙、語言障礙以及運(yùn)動(dòng)障礙等，是顱腦外傷合并腦出血的主要臨床癥狀。若患者在最佳救治時(shí)間內(nèi)未得到及時(shí)有效的治療，會(huì)延誤病情，增加致殘率和死亡率，威脅生命健康安全。如何運(yùn)用及時(shí)有效的方法對(duì)顱腦損傷合并腦出血患者進(jìn)行以控制出血、緩解癥狀為目的的治療，是臨床一直重點(diǎn)研究的問題。顱腦損傷患者腦部出血后，大多數(shù)患者會(huì)伴隨昏迷、呼吸障礙、咳嗽反射減弱等臨床癥狀，分泌物在氣管以及呼吸道內(nèi)堆積不容易排出，增加了肺部感染的概率，加大了治療難度。若患者年齡較大，則呼吸功能會(huì)顯著下降，加之大多數(shù)老年患者合并有支氣管炎、慢阻肺、肺氣腫等疾病，腦部缺氧缺血癥狀會(huì)加重，同時(shí)容易出現(xiàn)呼吸抑制等嚴(yán)重癥狀，如果不能及時(shí)有效改善呼吸狀態(tài)，則很容易導(dǎo)致患者死亡。

表1 兩組患者治療總有效率比較[例（%）]

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

組別 n 軀體功能 情感職能治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 20 50.38±1.17 70.54±1.58 48.79±2.03 69.00±2.94試驗(yàn)組 20 51.26±2.01 85.77±1.96 48.84±2.501 87.41±3.01 t 0.832 10.253 0.569 10.141 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組患者治療前后NIHSS和Barthel指數(shù)評(píng)分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后NIHSS和Barthel指數(shù)評(píng)分比較（，分）

NIHSS 評(píng)分 Barthel指數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 20 8.21±0.36 4.68±0.65 48.52±2.10 62.00±3.01試驗(yàn)組 20 8.41±0.51 2.02±0.24 48.56±2.54 79.26±4.23 t 0.956 11.301 0.778 12.014 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 n

腦外傷腦出血發(fā)病后24 h內(nèi)，進(jìn)行氣管切開治療，被稱為早期氣管切開治療。大量研究顯示[5]，早期氣管切開治療術(shù)的應(yīng)用，對(duì)提高顱腦損傷腦出血患者治療療效有積極影響。據(jù)臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)[6]，早期氣管切開術(shù)的應(yīng)用具有以下優(yōu)勢(shì)：①氣管切開術(shù)后，呼吸氣道中的阻礙會(huì)得到有效的疏通，進(jìn)而改善呼吸能力。②氣管切開后，可以對(duì)粘附在氣道上的分泌物進(jìn)行有效的清理，進(jìn)而降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，保證呼吸通暢。③早期氣管切開術(shù)，可為腦組織提供更加充足的氧氣，被損傷的腦組織得到有效的修復(fù)，大大提高治療成功率，有效降低死亡率。有學(xué)者研究結(jié)果中表明[7]，顱腦外傷及腦出血發(fā)病后，會(huì)伴隨不同程度的腦水腫表現(xiàn)，發(fā)病后24 h會(huì)達(dá)到高峰，會(huì)加重大腦缺氧程度，分泌物增加，二氧化碳潴留，此時(shí)手術(shù)的治療難度以及風(fēng)險(xiǎn)性都會(huì)增加，同時(shí)預(yù)后效果得不到保障，容易引發(fā)并發(fā)癥發(fā)生。

呼吸困難、意識(shí)障礙等是顱腦外傷與腦出血的主要癥狀，早期及時(shí)有效的治療是提高預(yù)后的關(guān)鍵，常規(guī)對(duì)癥治療效果不理想，因此有必要探究更加有效的治療方法。顱腦外傷與腦出血患者，伴隨有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，同時(shí)具有明顯的呼吸中樞抑制現(xiàn)象，神經(jīng)受損、呼吸抑制是引發(fā)死亡的主要原因，因此治療的關(guān)鍵在于，盡早對(duì)呼吸抑制和神經(jīng)受損癥狀進(jìn)行改善，排除病情危險(xiǎn)因素，因此配合高效及時(shí)的手術(shù)方案是非常有必要的。目前臨床研究結(jié)果認(rèn)為，早期氣管切開術(shù)的應(yīng)用，是治療顱腦損傷腦出血的有效措施?；颊甙l(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行氣管切開，會(huì)大大降低患者的低氧血癥、肺部感染、呼吸障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率，目前臨床中主要應(yīng)用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)干預(yù)治療。在救治危重癥呼吸困難、呼吸衰竭等患者時(shí)，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)是常用的手術(shù)方法，在擴(kuò)張鉗和導(dǎo)引鋼絲的擴(kuò)張作用下?lián)伍_氣管，在氣管內(nèi)將氣管套管插入，氣管通氣狀況會(huì)得到有效的改善，提高機(jī)械通氣效果，降低對(duì)氣管的傷害。最近幾年，由于早期氣管切開術(shù)的治療價(jià)值得到充分有效證實(shí)[8]，在腦外傷與腦出血救治中的應(yīng)用率逐漸提高，早期氣管切開術(shù)干預(yù)后，潮式呼吸、咽部狹窄以及頸部粗短等情況均得到有效的改善，輸氧治療可順利開展，進(jìn)而呼吸抑制、呼吸衰竭等癥狀會(huì)得到有效改善。研究顯示[9]，對(duì)于發(fā)病早期血氧飽和度低于90%的顱腦損傷腦出血患者來說，氣管切開的應(yīng)用價(jià)值較大，可有效改善預(yù)后。而本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組和常規(guī)組治療總有效率分別為90.00%和65.00%，試驗(yàn)組治療總有效率顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）。試驗(yàn)組和常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.00%和25.00%，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。試驗(yàn)組未出現(xiàn)患者死亡現(xiàn)象，常規(guī)組2例患者死亡，死亡率為10.00%。治療前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分、NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，試驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分高于常規(guī)組（P＜0.05），治療后，試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分低于常規(guī)組，Barthel指數(shù)評(píng)分高于常規(guī)組（P＜0.05）。

綜上所述，早期氣管切開術(shù)的干預(yù)，可提高顱腦外傷與腦出血患者的治療效果，同時(shí)治療安全性較高，加速康復(fù)進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值大。